Ley
Núm. 194 del año 2000
(P. del S. 1871), Ley 194, 2000
Para establecer la "Carta de Derechos y
Responsabilidades del Paciente”.
LEY NUM. 194 DEL
25 DE AGOSTO DE 2000
Para establecer la "Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente"; disponer los derechos y responsabilidades de los pacientes y usuarios de servicios de salud médico-hospitalarios en Puerto Rico, así como de los proveedores de tales servicios y sus aseguradores; definir términos; fijar procedimientos de solución de querellas; imponer penalidades; y para otros fines relacionados.
EXPOSICION
DE MOTIVOS
Uno
de los principales objetivos del Gobierno de Puerto Rico en años recientes ha
sido lograr que todos los ciudadanos tengan acceso adecuado a servicios y
facilidades de salud médico-hospitalarias de calidad, de acuerdo con sus
necesidades e irrespectivamente de su condición socioeconómica y capacidad de
pago. Esta importante meta social, que
en gran medida representa el cumplimiento de un compromiso latente en la Constitución
de Puerto Rico, surge del convencimiento, demostrado por la experiencia
acumulada de varias décadas, de que el acceso adecuado a servicios de salud de
calidad es un componente esencial en cualquier definición válida del concepto
de calidad de vida, así como un derecho humano fundamental.
Para
cumplir con ese compromiso vital con el pueblo de Puerto Rico se han aprobado
en años recientes numerosas leyes y se han implantado numerosas medidas
administrativas y actuaciones ejecutivas encaminadas a hacer realidad el sueño
de proveer a cada familia puertorriqueña de un acceso adecuado a servicios
médicos de calidad, sin consideración alguna a su condición
socioeconómica. Esta importante meta es
ya realidad en gran medida, gracias a la aprobación de la Ley Núm. 72 de 7 de
septiembre de 1993, conocida como "Ley de la Administración de Seguros de
Salud de Puerto Rico". Sin
embargo, para proteger la salud de nuestro pueblo no es suficiente asegurar la
disponibilidad y acceso a servicios de calidad, también es necesario que los
usuarios de servicios de salud conozcan sus derechos y responsabilidades y
tengan disponible toda la información necesaria para tomar sus propias
decisiones.
Los cambios recientes en la industria de
servicios de salud médico-hospitalarios también abonan a la búsqueda de medios
para asegurar que los usuarios y consumidores de tales servicios tengan toda la
información pertinente a su disposición a la hora de seleccionar los servicios
de salud médico-hospitalarios que utilizarán.
El énfasis cada día mayor en el control y reducción de costos en el
cuidado de la salud, la limitación de beneficios y alternativas de tratamiento
en numerosos programas y planes, el enfoque preventivo en el cuidado de la
salud y la proliferación de planes y programas de cuidado dirigido (managed care) y de organizaciones de
cuidado preventivo de la salud (health
maintenance organizations o HMO's
por sus siglas en inglés) hacen aún más importante el garantizar el libre flujo
de información completa, fidedigna y veraz a los usuarios y consumidores de los
servicios de salud. Es importante que
los usuarios y consumidores de tales servicios estén conscientes no sólo de sus
derechos sino también de sus responsabilidades, tanto económicas como de
cualquier otra clase, bajo las distintas alternativas de servicios de salud y
tratamiento que tienen a su disposición.
En última instancia, se trata de dos caras de la misma moneda, es decir,
de procurar que la población que utiliza tales servicios lo haga con plena
conciencia de sus derechos y deberes, de sus prerrogativas y responsabilidades,
bajo las alternativas disponibles.
La promulgación de esta Ley contribuirá
visiblemente a la formación de un público mejor informado, más consciente, más
responsable y seguramente más saludable, lo cual tendrá el efecto de promover
una utilización más eficiente de los recursos disponibles en esta importante
área y redundará a largo plazo en considerable provecho para el pueblo de
Puerto Rico. Se trata, a fin de
cuentas, de un componente adicional en la reforma de salud y de una herramienta
más en la búsqueda constante de alternativas y soluciones a los problemas de
salud de nuestro pueblo, sobre todo del sector menos aventajado económicamente.
Por último, la inclusión de penalidades a
proveedores y aseguradores de servicios de salud médico-hospitalarios por
incumplir con ciertos requisitos de esta Ley, incluyendo no divulgar la
totalidad de la información requerida por esta Ley o divulgar intencionalmente
o a sabiendas información falsa, asegura que los consumidores tendrán la
información que necesitan y requieren para tomar las decisiones que atañen uno
de los aspectos más importantes en la vida de todo ser humano: las decisiones relativas a la salud propia y
de los seres queridos.
Decrétase
por la Asamblea Legislativa de Puerto Rico:
Artículo 1.- Título
Esta Ley se conocerá y podrá citarse como
"Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente".
Artículo 2.- Definiciones
Para fines de esta Ley, los siguientes términos tendrán el significado que a continuación se indica:
(a)
"Asegurador":
significará cualquier persona o entidad que asume un riesgo en forma
contractual en consideración o a cambio del pago de una prima, debidamente autorizada
por el Comisionado de Seguros para hacer negocios como tal en Puerto Rico.
(b) "Cubierta": significará todos los beneficios incluidos
en un plan de cuidado de salud para los asegurados y beneficiarios del mismo.
(c)
"Comisionado": se refiere al comisionado de Seguros de
Puerto Rico.
(d) "Condición Terminal": se refiere a una condición médica cuya prognosis es que la
expectativa de vida de la persona es de seis (6) meses o menos.
(e)
"Departamento": significará el Departamento de Salud del
Estado Libre Asociado de Puerto Rico.
(f) “Emergencia Médica”: se refiere a una condición médica que
se manifiesta por síntomas agudos de suficiente severidad, incluyendo dolor
severo, donde una persona lega razonablemente prudente, que tenga un
conocimiento promedio de salud y medicina, pueda esperar que en la ausencia de
acción médica inmediata colocaría la salud de la persona en serio peligro, o
resultaría en una seria disfunción de cualquier miembro u órgano del cuerpo o
con respecto a una mujer embarazada que esté sufriendo contracciones, que no
haya suficiente tiempo para transferirla a otras instalaciones antes del parto,
o que transferirla representaría una amenaza a la salud de la mujer o de la
criatura por nacer.
(g)
“Entidad
Aseguradora”: se refiere a una organización de servicios de salud autorizada de
conformidad con el Capítulo XIX del Código de Seguros de Puerto Rico, o un
asegurador autorizado a contratar seguros de los definidos en el Artículo 4.030
de dicho Código, al igual que cualquier sociedad o asociación de socorros o
auxilios mutuos de fines no pecuniarios fundada en Puerto Rico con anterioridad
al 11 de abril de 1899.
(h)
"Facilidades
de Salud": significará aquellas
facilidades identificadas y definidas como tales en la Ley Núm. 101 de 26 de
junio de 1965, según enmendada, conocida como "Ley de Facilidades de
Puerto Rico", o lo dispuesto en cualquier legislación futura sobre dicha
materia.
(i) "Ley": significará la "Carta de Derechos y
Responsabilidades del Paciente ".
(j)
"Paciente": se refiere
a todo suscriptor bajo un Plan de Cuidado de Salud.
(k) "Persona": significará cualquier persona natural o
jurídica nacida, creada o establecida de
conformidad con las leyes de Puerto Rico.
(1) "Plan
de Cuidado de Salud": se refiere a
los planes de cuidado de salud definidos en el Artículo 19.020 del Código de
Seguros de Salud de Puerto Rico o cualquier contrato de seguros de naturaleza
similar a dichos planes, independientemente del tipo de entidad aseguradora que
los ofrezca.
(m) "Prima": significará la remuneración que se le paga a
un asegurador por asumir un riesgo mediante un contrato de seguro.
(n) "Profesional de la
salud": significará cualquier
practicante debidamente admitido a ejercer en Puerto Rico, de conformidad con
las leyes y reglamentos aplicables, cualquiera de las profesiones del campo de
la salud y el cuidado médico, tales como, pero sin limitarse a, médicos,
cirujanos, dentistas, farmacéuticos, enfermeras y tecnólogos médicos, según
autorización de las correspondientes leyes de Puerto Rico.
(o) "Proveedor": significará cualquier persona o entidad
autorizada por las leyes de Puerto Rico a prestar o proveer servicios de
cuidado de salud médico-hospitalarios en el Estado Libre Asociado de Puerto
Rico.
(p) "Secretario": significará el Secretario del Departamento de Salud de Puerto Rico.
Artículo 3.- Aplicabilidad
Esta Ley aplicará a todas las facilidades
y servicios de salud médico-hospitalarios, profesionales de la salud y
aseguradores y planes de cuidado de
salud en toda la jurisdicción del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, según
se definen dichos términos en esta Ley y dentro de los términos y condiciones
específicas aquí dispuestas. Cobijará a
todos los usuarios y consumidores de tales servicios y facilidades en Puerto
Rico, irrespectivamente de la naturaleza pública o privada de los proveedores
de tales servicios y de cualquier consideración a criterios de raza, color,
sexo, edad, religión, origen o identificación étnica o nacional, ideología
política, incapacidad física o mental presente o futura, información médica o
genética, condición social, orientación sexual o capacidad o forma de pago del
usuario o consumidor de dichos servicios y facilidades.
Artículo 4.- Derecho a una Alta Calidad de Servicios de Salud
Todo
paciente tendrá derecho a recibir servicios de salud de la más alta calidad,
consistente con los principios generalmente aceptados de la práctica de la
medicina.
Artículo 5.- Derechos en cuanto a la obtención y divulgación de información
En lo concerniente a la obtención y
divulgación de información, todo paciente, usuario o consumidor de servicios y
facilidades de salud médico-hospitalarias en Puerto Rico tiene derecho a:
(a) Recibir información cierta, confiable, oportuna y suficiente, de fácil comprensión y adecuada a sus necesidades, con relación a sus planes de seguros de salud y a las facilidades y profesionales de la salud que haya seleccionado o cuyos servicios solicite, de manera que esté en condiciones de tomar decisiones bien informadas e inteligentes en cuanto a su selección de planes, facilidades y profesionales y en cuanto a los servicios de salud que requiere.
(b)
Recibir información adecuada y suficiente relativa a los beneficios
cubiertos por el plan de salud; al costo de las primas y pagos de deducibles; a
los mecanismos y procedimientos de recobro de costos y solución de disputas; a
un listado y localización de facilidades y profesionales participantes en el
plan; a los mecanismos y procedimientos de control de calidad y garantías de
satisfacción de los asegurados y beneficiarios; a los procedimientos que
gobiernan el acceso a especialistas y servicios de emergencia y a las reglas y
procedimientos, incluyendo la política institucional del plan, relativos al
manejo o administración del cuidado de la salud (care management).
(c) Recibir información adecuada y
suficiente relativa a la educación, licenciamiento, certificación y recertificación
de los profesionales de la salud; a los años que llevan en la práctica; a la
experiencia en la realización del tratamiento, tareas o procedimientos de que
se trate; a las alternativas razonables de tratamiento para las condiciones o
dolencias diagnosticadas, incluyendo el costo y probabilidades de éxito de las
mismas; y a los mecanismos y procedimientos de control de calidad y garantías
de satisfacción de los pacientes, usuarios o consumidores de sus servicios.
(d) Recibir, de las facilidades de
servicios de salud médico-hospitalarias, toda la información adecuada y
suficiente relativa al personal y los recursos técnicos disponibles para la
realización de determinados procedimientos y servicios; a la educación,
preparación y experiencia del personal disponible para realizar los mismos; a
los mecanismos y procedimientos de recobro de costos y solución de disputas; y
a los mecanismos y procedimientos de control de calidad y garantías de
satisfacción de los pacientes, usuarios o consumidores de sus servicios.
Artículo 6.- Derechos en cuanto a la selección de planes y proveedores
En lo concerniente a la selección de
planes de cuidado de salud y
proveedores de servicios de salud médico-hospitalarios, todo paciente, usuario
o consumidor de tales planes y servicios en Puerto Rico tiene derecho a:
(a) Una
selección de planes de cuidado de salud y proveedores de servicios de salud
médico-hospitalarios que sea adecuada y suficiente para garantizar el acceso a
cuidado y servicios de salud de alta calidad, de manera que pueda escoger
aquellos planes de cuidado y proveedores que mejor se ajusten a sus necesidades
y deseos, irrespectivamente de su condición socioeconómica o capacidad de pago.
(b)
Una red de proveedores autorizados y
suficientes para garantizar que todos los servicios cubiertos por el plan
estarán accesibles y disponibles sin demoras irrazonables y en razonable
proximidad geográfica a las residencias y lugares de trabajo de sus asegurados
y beneficiarios, incluyendo el acceso a servicios de emergencia las
veinticuatro (24) horas al día los siete (7) días de la semana. Todo plan de
cuidado de salud que ofrezca cubiertas sobre servicios de salud en Puerto Rico
deberá permitir que cada paciente pueda recibir servicios de salud primarios de
cualquier proveedor de servicios primarios participante que éste haya
seleccionado conforme a lo dispuesto en el plan de cuidado de salud.
(c) Todo plan de cuidado de salud
deberá permitir que cada paciente pueda recibir los servicios de salud
especializados necesarios o apropiados para el mantenimiento de la salud, según
los procedimientos de referido, conforme al plan de cuidado de salud. Esto incluye el acceso a especialistas cualificados para servicios de
salud a pacientes con condiciones o necesidades especiales de cuidado médico o
de la salud, de manera que se garantice a dichos asegurados y beneficiarios
acceso directo y rápido a los proveedores o especialistas cualificados de su
selección de entre la red de proveedores del plan para cubrir sus necesidades de
salud en tal sentido, y en caso de que se requiera autorización especial bajo
el plan para tal acceso a proveedores o especialistas cualificados, el plan
garantizará un número adecuado de visitas para cubrir las necesidades de salud
de tales asegurados y beneficiarios.
Artículo 7.- Derecho del Paciente a la Continuación de Servicios de Cuidado de Salud
Todo paciente, usuario o consumidor
de servicios de salud
médico-hospitalarios en Puerto Rico tiene derecho a que:
(a)
Todo
plan de cuidado de salud deberá contener una disposición a los efectos de que
en caso en que se termine un plan de cuidado de salud o se cancele el mismo, o
de la terminación o cancelación de un proveedor, la entidad aseguradora deberá
notificarle dicha terminación o cancelación al paciente, con treinta (30) días
calendarios de anticipación a la fecha de terminación o cancelación.
(b)
Sujeto
a cualquier requisito de pago de prima, todo plan de cuidado de salud deberá
contener una disposición a los efectos de que si dicho plan o proveedor
termina, el paciente podrá continuar recibiendo los beneficios del mismo
durante un período de transición de noventa (90) días, contado a partir de la
fecha de la terminación del plan o proveedor.
1.
En los casos que el paciente se encuentre
hospitalizado al momento de la referida fecha de terminación del plan, y la
fecha de alta de hospitalización haya sido programada antes de dicha fecha de
terminación, el período de transición se extenderá desde esta fecha hasta
noventa (90) días después de la fecha en que sea dado de alta el paciente.
2.
En
caso de que una paciente se encuentre en el segundo trimestre de embarazo a la
fecha de terminación del plan, y el proveedor haya estado ofreciendo
tratamiento médico relacionado con el embarazo antes de la fecha de terminación
del plan, el período de transición en cuanto a los servicios relacionados con
el embarazo se extenderá hasta la fecha de alta de la hospitalización de la
madre por razón del parto o la fecha de alta del neonato, de los dos, la que
fuere última.
3.
En
caso de que el paciente sea diagnosticado con una condición terminal, antes de
la fecha de terminación del plan, y el proveedor haya estado ofreciendo
tratamiento médico relacionado con dicha condición antes de dicha fecha, el
período de transición se extenderá durante el tiempo restante de la vida del
paciente.
Los proveedores que continúen el tratamiento de dichos asegurados
o beneficiarios durante dicho período deberán aceptar los pagos y tarifas
fijados por el plan como pago total por sus servicios, así como continuar
suministrando al plan toda la información necesaria requerida por éste para
fines de control de calidad y entregar o transferir los correspondientes
récords médicos de dichos pacientes al finalizar dicho período de transición.
Artículo 8.- Derechos en cuanto al acceso a servicios y facilidades de emergencia
Todo paciente, usuario o consumidor de
servicios de salud médico-hospitalarios en Puerto Rico tiene derecho a:
(a) Tener acceso libre, directo e irrestricto a
servicios y facilidades de emergencia cuando y donde surja la necesidad de
tales servicios y facilidades, independientemente de la condición
socioeconómica y capacidad de pago de dicho usuario o consumidor, y ningún plan
de cuidado de salud podrá negar a sus asegurados o beneficiarios el pago o
cubierta por servicios de salud médico-hospitalarios de emergencia.
(b) Los planes
de cuidado de salud proveerán a sus asegurados y beneficiarios información
confiable y detallada sobre la disponibilidad, localización y uso apropiado de
facilidades y servicios de emergencia en sus respectivas localidades, así como
las disposiciones relativas al pago de primas y recobro de costos con relación
a tales servicios y la disponibilidad de cuidado médico comparable fuera de
dichas facilidades y servicios de emergencia.
(c)
Todo
plan de cuidado de salud en Puerto Rico proveerá beneficios de servicios de
emergencia, sin período de espera. Dichos servicios de emergencia serán
provistos sin la necesidad de autorización previa por parte de la entidad
aseguradora; serán provistos, además, independientemente de que el proveedor de
tales servicios de emergencia, sea un proveedor participante con respecto a los
mismos. En caso de que los servicios de
emergencia sean provistos a un paciente por un proveedor no contratado por la
entidad aseguradora, el paciente no será responsable de un pago por los
servicios que exceda la cantidad aplicable, si hubiese recibido dichos
servicios de un proveedor contratado por la entidad aseguradora. La entidad aseguradora compensará al
proveedor que ofrezca los servicios, y éste vendrá obligado a aceptar dicha
compensación, por una cantidad que no será menor a la contratada con los
proveedores a su vez contratados por la entidad aseguradora para ofrecer los
mismos servicios. Además, bajo estas
circunstancias, tales servicios de emergencia serán provistos
independientemente de las condiciones del plan de cuidado de salud
correspondiente.
(d)
En
el caso de que el paciente reciba servicios de cuidado de salud posteriores a
los servicios de emergencia, o de post-estabilización, que estarían cubiertos
bajo el plan de cuidado de salud, excepto por el hecho de que se trata de un
proveedor no participante, la entidad aseguradora compensará al paciente por
aquella parte de los costos con respecto a dichos servicios recibidos que se
hubiese pagado con arreglo al plan, siempre que exista una razón médica de peso
por la cual el paciente no pueda ser transferido a un proveedor participante.
(e) El
personal que preste servicios en facilidades de emergencia se comunicará con el
médico primario de todo paciente, de tener éste un médico primario, tan
rápidamente como sea posible dentro de las circunstancias, para discutir el
seguimiento del tratamiento brindado al paciente en dichas facilidades, el
cuidado médico posterior a la estabilización del paciente y la continuación de
los servicios, si algunos, requeridos por el paciente.
Artículo 9.- Derechos en cuanto a la participación en la toma de decisiones sobre tratamiento
Todo paciente, usuario o consumidor de
servicios de salud médico-hospitalarios en Puerto Rico tiene derecho a:
(a) Participar
plenamente en todas las decisiones relacionadas con su cuidado médico y de
salud. En caso de que un paciente,
usuario o consumidor de servicios de salud o médico-hospitalarios no esté en
condiciones de participar plenamente en las decisiones relacionadas con su
cuidado médico y de salud, dicho paciente, usuario o consumidor tendrá derecho
a estar representado en la toma de dichas decisiones por su padre, madre, tutor,
custodio, encargado, cónyuge, pariente, representante legal, apoderado o
cualquier persona designada por los tribunales para tal fin.
(b) Todo
médico o profesional de la salud deberá proveer a sus pacientes información
suficiente y adecuada, así como la oportunidad real, de participar en forma
significativa en las decisiones relacionadas con su cuidado médico y de salud,
de manera que dicho paciente pueda prestar su consentimiento a dichas
decisiones, incluyendo, pero sin limitarse a, la discusión de opciones de
tratamiento de una manera que dicho paciente entienda las mismas, y la opción
de rehusar o no recibir ningún tratamiento, así como todos los costos, riesgos
y probabilidades de éxito de dichas opciones de tratamiento o no tratamiento y
cualquier preferencia futura del paciente en caso de que en determinado momento
éste pueda perder la capacidad de expresar válidamente su consentimiento a
distintas opciones de tratamiento.
(c) El uso de directrices o guías
adelantadas en relación a su tratamiento, o designar a una persona que actúe
como su tutor en caso de ser necesario para la toma de decisiones.Todo médico o profesional de la salud deberá
discutir con sus pacientes y los familiares de éstos el uso de directrices o
guías adelantadas de preferencias, incluyendo, pero sin limitarse a, el uso de
poderes y testamentos vivientes (living
wills). El proveedor honrará dicho deseo hasta donde éste sea
permitido por ley.
(d)
Todo médico o profesional de la salud deberá respetar y acatar las decisiones y
preferencias expresadas por sus pacientes con relación a las opciones de
tratamiento discutidas con éstos.
(e) Todos los médicos o profesionales de
la salud y planes de cuidado de salud deberán proveer a sus pacientes,
asegurados y beneficiarios información suficiente y adecuada relacionada con
cualesquiera factores, incluyendo formas de pago, tarifas y propiedad,
participación o interés que tengan en facilidades de cuidado de la salud y
servicios de salud médico-hospitalarios, que podrían influenciar la recomendación
de las opciones o alternativas de tratamiento.
(f) Todos los planes de cuidado de salud
se asegurarán de que sus contratos con proveedores de servicios de salud
médico-hospitalarios no incluyan cláusulas de mordaza (gag clauses), cláusulas penales u otros mecanismos contractuales
que interfieran con la habilidad o capacidad de los proveedores de comunicarse
con dichos asegurados y beneficiarios y discutir con éstos todas las opciones
disponibles de tratamiento, así como hacerles a dichos asegurados y
beneficiarios recomendaciones específicas de tratamiento de acuerdo con la
opinión y juicio profesional de dichos proveedores.
(g) Todo plan de cuidado de
salud deberá contener una disposición que establezca que en el caso de
pacientes que padezcan de una condición que amenace su vida, para la cual no
exista un tratamiento efectivo, cuando dicho paciente sea elegible para
participar en un estudio de tratamiento clínico autorizado, de acuerdo con las
disposiciones del protocolo del estudio en cuanto a dicho tratamiento, siempre
que la participación del paciente le ofrezca a éste un beneficio potencial y se
cumpla con la condición de que el médico que refiera al paciente a participar
en el estudio entienda que es apropiada su participación, o que el paciente
presente evidencia de que es apropiada su participación en el estudio, la
entidad aseguradora costeará los gastos médicos rutinarios del paciente,
entendiéndose que no son “gastos médicos rutinarios del paciente” los gastos
relacionados con el estudio, o los exámenes administrados para ser utilizados
como parte del estudio, ni los gastos que razonablemente deben ser pagados por
la entidad que lleve a cabo el estudio.
(h) Todo médico o
profesional de la salud deberá proveer a sus pacientes la orden médica, ya sea
pruebas de laboratorio, Rayos X o medicamentos, de manera tal que el paciente
sea el que libremente seleccione la facilidad de salud donde recibirá estos
servicios.
Artículo 10.- Derechos en cuanto a respeto y trato igual
Todo paciente, usuario o consumidor de
servicios de salud médico-hospitalarios en Puerto Rico tiene derecho a trato
igual, considerado y respetuoso de parte de todos los miembros de la industria
del cuidado de la salud, incluyendo, pero sin limitarse a, profesionales de la salud,
planes de cuidado de salud y proveedores y operadores de facilidades de salud
médico-hospitalarias, en todo momento y bajo toda circunstancia, y no se
discriminará en contra de ningún paciente, usuario o consumidor de servicios de
salud médico-hospitalarios por causa de la naturaleza pública o privada de las
facilidades o proveedores de tales servicios ni de cualquier consideración a
criterios de raza, color, sexo, edad, religión, origen o identificación étnica
o nacional, ideología política, incapacidad física o mental presente o futura,
información médica o genética, condición social, orientación sexual o capacidad
o forma de pago del usuario o consumidor de dichos servicios y facilidades.
Artículo 11.- Derechos en cuanto a la confidencialidad de información y récords médicos
Todo paciente, usuario o consumidor de
servicios de salud médico-hospitalarios en Puerto Rico tiene derecho a:
(a)
Comunicarse libremente, sin temor y en estricta confidencialidad con sus
proveedores de servicios de salud médico-hospitalarios.
(b)
Tener plena confianza en que su información médica y de salud será
mantenida en estricta confidencialidad por sus proveedores de servicios de
salud médico-hospitalarios y no será divulgada sin la autorización escrita del
paciente y en todo caso únicamente para fines médicos o de tratamiento,
incluyendo la continuación o modificación del cuidado médico o tratamiento o
con fines de prevención, control de calidad o relacionados con el pago de
servicios de salud médico-hospitalarios.
(c)
Tener la confianza de que la divulgación no autorizada de información
contenida en récords médicos o de salud se hará únicamente por orden judicial
previa o mediante autorización específica de ley, incluyendo, pero sin
limitarse a, para fines de investigaciones relacionadas con la perpetración de
fraudes o la comisión de delitos.
(d) Todo
proveedor y toda entidad aseguradora deberán mantener la confidencialidad de
aquellos expedientes, récords clínicos o documentos que contengan información
sobre el estado médico de un paciente.
Todo proveedor y toda entidad aseguradora deberán también tomar medidas
para proteger la intimidad de sus pacientes, salvaguardando su identidad.
(e) Todo proveedor y toda
entidad aseguradora proveerán a todo paciente, acceso rápido a los expedientes
y récords de éste. El paciente tiene el
derecho a recibir copia de su récord médico.
Artículo 12.- Derechos en cuanto a quejas y agravios
Todo paciente, usuario o consumidor de
servicios de salud médico-hospitalarios en Puerto Rico tiene derecho a:
(a) Tener disponible mecanismos o
procedimientos sencillos, justos y eficientes para resolver diferencias con sus
planes de cuidado de salud, profesionales de la salud y proveedores de
servicios y facilidades de salud médico-hospitalarias, así como la seguridad de
que dichos mecanismos y procedimientos incluyen controles internos de calidad y
supervisión externa para garantizar su confiabilidad y eficiencia.
(b) Tener disponible mecanismos o
procedimientos apelativos internos con relación a dichos planes de cuidado o
proveedores institucionales, incluyendo notificación escrita oportuna de toda
decisión de denegar, limitar o terminar servicios o rehusar pago por servicios,
así como las bases o fundamentos para tal denegatoria, limitación o
terminación, y los mecanismos y procedimientos disponibles para apelar la
misma.
(c)
Resolución pronta y oportuna de todas las apelaciones iniciadas por
dichos usuarios o consumidores, incluyendo la solución expedita en aquellos
casos que se relacionen con cuidado o tratamiento urgente o de emergencia,
dentro de los marcos o parámetros requeridos por Medicare.
(d)
Revisión de reclamaciones por profesionales de la salud debidamente
cualificados y con las credenciales y preparación adecuada, de acuerdo con el
tratamiento de que se trate, y que no hayan tomado parte en la decisión inicial
cuya revisión se solicita.
(e) Notificación escrita final de la decisión cuya revisión solicitó el paciente, usuario o consumidor, incluyendo las bases o fundamentos que sustentan dicha decisión final y los mecanismos o remedios externos disponibles en ley para apelar dicha decisión a una entidad externa.
(f)
Mecanismos o procedimientos sencillos, justos y económicos para resolver
diferencias en cuanto a materias, tales como tiempos de espera, horario de
operaciones, comportamiento del personal que atiende el público y las
condiciones y estado de las facilidades.
(g)
Cualquier sistema externo de apelación provisto por un plan de cuidado
de salud o proveedor deberá estar disponible únicamente para aquellos casos en
que los usuarios o consumidores han agotado todos los remedios internos; estará
regido por profesionales de la salud debidamente cualificados y con las
credenciales y preparación adecuada, de acuerdo con el tratamiento de que se
trate, y que no hayan tomado parte en la decisión inicial cuya revisión se
solicita; seguirá estándares de revisión basados en la prueba presentada y la
evidencia médica objetiva; resolverá las apelaciones en forma justa, eficiente
y oportuna; y aplicará a toda decisión de denegar, limitar o terminar cubierta
o pago por servicios por el fundamento de que el tratamiento en cuestión es
experimental o investigativo, no es necesario desde el punto de vista médico y
excede un costo razonable, o pone en riesgo la vida o la salud del paciente.
Artículo 13.- Responsabilidades de los pacientes, usuarios o consumidores de servicios y facilidades de salud médico-hospitalarias
La naturaleza
esencial del cuidado de la salud requiere que los pacientes, usuarios o
consumidores de servicios y facilidades de salud médico-hospitalarias y sus
familiares participen en su cuidado.
Sin embargo, la satisfacción del paciente y la efectividad del cuidado
dependerá en parte de que el paciente ejerza sus responsabilidades en una forma
adecuada. Estas responsabilidades son,
entre otras:
(a) Los
pacientes tienen la responsabilidad de proveer, a la altura de su conocimiento,
información completa y precisa sobre su condición actual de salud, enfermedades
anteriores, medicamentos, hospitalizaciones y otros asuntos relacionados.
(b) Los
pacientes tienen la responsabilidad de reportar cambios inesperados en sus
condiciones al profesional de la salud a cargo de sus tratamientos.
(c) Los
pacientes tienen la responsabilidad de hacer saber que comprende claramente el
curso de acción que de él se espera.
(d) Los
pacientes tienen la responsabilidad de proveer copias de sus directrices o
guías adelantadas por escrito, si éstas existen, sobre sus deseos de sus tratamientos
médicos futuros respecto a la prolongación de sus vidas.
(e) Los
pacientes tienen la responsabilidad de informar a su profesional de la salud si
anticipan problemas en el tratamiento prescrito.
(f) Los
pacientes, como miembros de una comunidad, tienen la responsabilidad de conocer
la obligación del proveedor de ser eficiente y equitativo al proveer cuidado a
otros pacientes.
(g) Los
pacientes y sus familiares son responsables de hacer arreglos razonables para
que las necesidades del hospital, de otros pacientes, de la facultad médica, y
de otros empleados no sean afectados por sus actuaciones particulares.
(h) Los
pacientes son responsables de proveer información necesaria sobre planes
médicos y de colaborar con el proveedor en relación a sus respectivos arreglos
financieros cuando esto sea necesario para pagar en forma oportuna todas las
cuentas y facturas que le son remitidas.
(i) Los
pacientes son responsables de reconocer el impacto que su estilo de vida está
teniendo en su salud personal y asumir la responsabilidad inicial personal por
su propia salud y cuidado. Los
pacientes mismos deben conllevar la responsabilidad de mantenerse con salud, y
cuidar por sus familias.
(j) Los
pacientes tienen la responsabilidad de participar en toda decisión relacionada
a su cuidado.
(k) Los
pacientes tienen la responsabilidad de informar a las autoridades competentes
cualquier fraude o actuación impropia de la que tenga conocimiento con relación
a los servicios y facilidades de salud médico-hospitalarias.
(l) Los
pacientes tienen la responsabilidad de utilizar los mecanismos y procedimientos
internos establecidos por el proveedor de cuidado de salud o el plan de salud
para resolver sus diferencias.
(m) Los
pacientes tienen la responsabilidad de reconocer los riesgos y límites de la
medicina y la falibilidad del profesional de la salud.
(n)
Los pacientes tienen la responsabilidad de
informarse en relación a su plan de salud en cuanto a tipo de cubierta,
opciones, beneficios, límites, exclusiones, referidos, y procedimientos de
radicación, revisión y solución de querellas.
(o)
Los
pacientes tienen la responsabilidad de cumplir con los procedimientos
administrativos y operacionales de su plan de salud, proveedor de servicios de
salud, y de los programas de beneficios de salud gubernamentales.
Las
responsabilidades del paciente contempladas en este Artículo se interpretarán
para caso particular de acuerdo a la preparación académica y condición
socioeconómica del paciente en beneficio del mismo, y no se entenderán como una limitación al ejercicio
de las facultades contempladas en el Artículo 18 de esta Ley.
Artículo 14.- Facultades y responsabilidades para la implantación de la Ley
El Departamento de Salud tendrá la
responsabilidad de implantar las disposiciones de esta Ley. A tales fines, adoptará y promulgará la
reglamentación necesaria para tales propósitos, incluyendo, pero sin limitarse
a, los mecanismos para la presentación, tramitación y solución de quejas y
agravios.
Artículo 15.- Requisito de letrero informativo
El
Secretario de Salud preparará y distribuirá, con suficiente antelación a la
fecha de efectividad de esta Ley y en cantidad suficiente para que pueda ser
distribuido entre las personas y entidades abajo indicadas, con cargo al
presupuesto regular de gastos del Departamento, un letrero, anuncio o aviso
oficial relativo a la aprobación de esta Ley y al requisito dispuesto en este
Artículo de que todas las personas y entidades indicadas mantendrán en sus
oficinas o lugares de negocios una copia o copias de esta Ley en cantidad
suficiente para ser inspeccionada con comodidad por los pacientes, usuarios o
consumidores de servicios de salud médico-hospitalarios que contraten o
utilicen sus servicios.
Todo asegurador, plan de cuidado de salud,
profesional de la salud o proveedor de servicios de salud médico-hospitalarios
autorizado a hacer negocios como tal en Puerto Rico mantendrá en un sitio
visible en su consultorio, dispensario, clínica, oficina, cuarto de admisión,
sala de emergencia, farmacia o lugar de negocios por lo menos una (1) copia del
letrero, anuncio o aviso oficial preparado por el Secretario de Salud descrito
en el párrafo anterior, así como copias de esta Ley en cantidad suficiente para
ser inspeccionada con comodidad por los usuarios o consumidores de servicios de
salud médico-hospitalarios que contraten o utilicen sus servicios.
Artículo 16.- Requisito de declaración del usuario o consumidor
Todo asegurador, plan de cuidado de salud,
profesional de la salud o proveedor de servicios de salud médico-hospitalarios
autorizado a hacer negocios como tal en Puerto Rico requerirá y exigirá a sus
pacientes, asegurados, usuarios o consumidores de servicios, o en el caso de
personas incapacitadas o menores de edad, a los padres, tutores, custodios o
encargados de dichas personas, que con anterioridad a la firma de cualquier
contrato, éstos lean y se familiaricen con la "Carta de Derechos y
Responsabilidades del Paciente" o un resumen adecuado y razonable de la
misma, según preparado o autorizado por el Departamento de Salud. Como prueba del cumplimiento de tal
requisito, dicho asegurador, plan de cuidado de salud, profesional de la salud
o proveedor de servicios de salud médico-hospitalarios también requerirá de
todo paciente, asegurado, usuario o consumidor de servicios de salud
médico-hospitalario que contrate sus servicios, o en el caso de personas
incapacitadas o menores de edad, los padres, tutores, custodios o encargados de
dichas personas, que con anterioridad a la firma de cualquier contrato, firmen
una declaración o relevo escrito en el cual se haga constar que le fue
suministrada, leyó y se ha familiarizado con la "Carta de Derechos y
Responsabilidades del Paciente" o con el resumen aprobado por el
Departamento de Salud.
Artículo 17.- Querellas y procedimientos relacionados
(a)
Todo
paciente, asegurado, usuario o consumidor de servicios y facilidades de salud
médico-hospitalarias que considere que se le han violado sus derechos bajo la
presente Ley, podrá presentar una querella administrativa contra el proveedor o
asegurador en cuestión ante el Departamento, en asuntos como los siguientes:
1.
No
le proveen comunicaciones escritas redactadas en español o en inglés, de
acuerdo con la petición del paciente.
2.
No
se le están proveyendo servicios de salud al paciente de una calidad
consistente con los principios generalmente aceptados de la práctica de la
medicina.
3.
Un
proveedor se niega a proveerle servicios de emergencia que deben estar
cubiertos conforme a esta Ley, o una entidad aseguradora se ha negado a cubrir
los mismos, o a pagarle al proveedor que prestó los servicios, o a reembolsar
al paciente por servicios que se requiere que se le reembolse.
4.
Una
entidad aseguradora se niega a autorizar el cambio de un proveedor primario que
requiere un paciente.
5.
Un
proveedor o una entidad aseguradora interfieren con el derecho del paciente a
tener acceso a servicios de salud especializados.
6.
Una
entidad aseguradora se niega a continuar la cubierta de cuidado de salud
durante el período de transición requerido por esta Ley.
7.
Una
entidad aseguradora se niega a cubrir gastos médicos rutinarios de un paciente
sujeto a estudios clínicos, que, de conformidad con esta Ley, deben ser
cubiertos.
8.
Una
entidad aseguradora no cuenta con una infraestructura adecuada de servicios de
salud, incluyendo servicios especializados.
9.
Un
proveedor o una entidad aseguradora han incurrido en discriminación en contra
de un paciente a base de su raza, origen étnico o nacional, religión, sexo,
edad, origen o condición social, ideología política, condición mental o física, orientación sexual,
configuración genética y origen o fuente de pago por los servicios de salud.
10.
Una
entidad aseguradora o un proveedor han divulgado información sobre un paciente
en contravención con esta Ley o no han tomado medidas para proteger el derecho
a la intimidad del paciente.
11.
Un
proveedor se niega a proveer información al paciente sobre los servicios de
salud que recibirá o no le ofrece
información entendible al respecto.
12.
Una
entidad aseguradora no le informa al paciente los servicios de salud cubiertos
por su plan de cuidado de salud, según requerido por esta Ley.
13.
Un proveedor le restringe la comunicación a
un paciente sin informarle las razones para tal restricción.
(b) Una vez sea instada la
querella en el Departamento, éste determinará si el asunto que se presenta a su
consideración es de su competencia o de la competencia del Comisionado o de la
Administración de Seguros de Salud, y los referirá según corresponda. Se entenderá que son de la competencia del
Comisionado aquellos asuntos que envuelvan controversias de cubierta o de
derechos que emanen de las disposiciones de un plan de cuidado de salud o que,
sin constituir violaciones de los derechos bajo esta Ley, representan conducta
impropia o prácticas desleales por parte de una entidad aseguradora de
conformidad con las disposiciones del Código de Seguros de Puerto Rico. Se entenderá que son de la competencia de la
Administración de Servicios de Salud, aquellos casos en los cuales corresponda
su trámite de conformidad con las disposiciones de la Ley Núm. 72 de 7 de
septiembre de 1993, según enmendada, conocida como “Ley de la Administración de
Seguros de Salud de Puerto Rico (A.S.E.S.)”.
En todos los demás casos, el Departamento atenderá la querella.
El Departamento de Salud, la
Administración de Salud y la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico
tendrán facultad, como parte de dicho procedimiento de querellas, para imponer
las multas autorizadas en el Artículo 19 de esta Ley y de acuerdo a las disposiciones de la Ley
Núm. 170 de 12 de agosto de 1988, según enmendada, conocida como “Ley de
Procedimiento Administrativo Uniforme del Estado Libre Asociado de Puerto
Rico”. Toda querella deberá ser
atendida inmediatamente.
Artículo 18.- Efecto sobre otras leyes y reglamentos
Nada de lo dispuesto en esta Ley se
entenderá como que excluye, coarta, limita, menoscaba o afecta en forma alguna
los derechos de cualquier persona natural o jurídica de iniciar o reclamar
cualesquiera derechos, remedios, causas de acción o procedimientos concedidos,
reconocidos o permitidos bajo otras leyes y reglamentos, ya sean de naturaleza
criminal, civil o administrativa, en los foros judiciales o administrativos
correspondientes.
Artículo 19.- Penalidades
Todo asegurador, plan de cuidado de salud,
profesional de la salud o proveedor de servicios de salud médico-hospitalarios
o persona o entidad que incumpla con cualquiera de las responsabilidades u
obligaciones que le impone esta Ley, incurrirá en una falta administrativa y
será sancionada con pena de multa no menor de quinientos (500) dólares ni mayor
de cinco mil (5,000) dólares por cada incidente o violación de ley.
Artículo 20.- Cláusula de separabilidad
Si un tribunal con jurisdicción competente
declarase inconstitucional cualquier artículo, inciso, subinciso, sección,
párrafo o cláusula de esta Ley, dicha declaración no tendrá efecto sobre los
demás artículos, incisos, subincisos, secciones, párrafos o cláusulas de la
misma.
Artículo 21.- Tutor designado
Un
tutor designado puede ejercer estos derechos si el paciente carece de la
capacidad de tomar decisiones, es declarado incapaz por ley, o es menor de
edad.
Artículo 22.- Vigencia
Esta Ley comenzará a regir
inmediatamente luego de su aprobación, pero será de aplicación, en cuanto a
planes de cuidado de salud o renovaciones de éstos, a aquéllos que cobren
vigencia a partir de dicha aprobación.
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ADVERTENCIA
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P.R. que está sujeto a los cambios y correcciones del proceso de compilación y
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