2010 DTS 009 LOZADA TIRADO V. TIRADO FLECHA 2010TSPR009 Jurisprudencia del Tribunal Supremo de P.R. de 2010

Jurisprudencia del Tribunal Supremo de P. R. del año 2010

2010 DTS 009 LOZADA TIRADO V. TIRADO FLECHA 2010TSPR009

Opinión de conformidad emitida por la Juez Asociada señora Rodríguez Rodríguez

San Juan, Puerto Rico, a 27 de enero de 2010

“The only part of the conduct on anyone, for which he is amenable to society, is that which concerns others. In the part which merely concerns himself, his independence is, of right, absolute. Over himself over his own body and mind, the individual is sovereign.”

John Stuart Mill, On Liberty

Creo que toda persona adulta con plena capacidad para obrar tiene un derecho a rehusar tratamiento médico aun cuando tal curso de acción pueda conllevar, como consecuencia natural, su muerte. Ello, como manifestación del componente de libertad de la cláusula de debido proceso de ley, o como afirmación de su autonomía en la toma de decisiones personales conforme el derecho a la intimidad y a la inviolabilidad de la dignidad del ser humano. Porque entiendo que la Constitución del Estado Libre Asociado de Puerto Rico reconoce este derecho, estoy conforme con la determinación que hoy anuncia este Tribunal.

El señor Víctor Hernández Laboy, otorgó una declaración de voluntad al amparo de la Ley Núm. 160 de 17 de noviembre de 2001,[1] mediante la cual designó como mandatario al señor Roberto Tirado y expresó su rechazo a transfusiones de sangre o a que se prolongara su vida en caso de estar desahuciado. Un año después, Hernández sufrió un accidente automovilístico que provocó su reclusión en la Unidad de Trauma Intensivo de Centro Médico. La señora Luz Lozada, esposa del declarante, acudió al Tribunal de Primera Instancia y solicitó que se le transfundiera sangre. El tribunal, mediante orden ex parte, dispuso que se realizara la transfusión así como otros procedimientos que fuesen necesarios para preservar la vida del declarante.

El Centro Médico no puso en vigor la orden porque el señor Tirado se opuso a su ejecución tras presentar la declaración de voluntad del señor Hernández. La señora Lozada junto a los hijos del declarante acudieron nuevamente al tribunal. Solicitaron que se ordenara la transfusión de sangre o dializar al declarante si así lo requería su condición. El tribunal emitió una orden según lo solicitado.[2] Posteriormente, se celebró una vista en la cual el señor Tirado arguyó que era el mandatario del señor Hernández y que la orden emitida constituía una violación al derecho a la libertad de culto e intimidad del declarante. El tribunal decidió mantener en vigor la orden. Transcurridos varios días, y luego de una transfusión de sangre, el señor Hernández falleció.

El señor Tirado y la Congregación de los Testigos de Jehová, de la cual era feligrés el declarante, acudieron al Tribunal de Apelaciones. Este foro determinó que ambos carecían de legitimación activa. Resolvió que el señor Tirado no probó que la declaración de voluntad era ejecutable toda vez que no demostró que el declarante estuviese en estado vegetativo persistente o condición terminal de salud. Asimismo, sostuvo que la Congregación carecía de legitimación activa pues no fue parte en el tribunal de instancia. Inconformes, acudieron ante este foro la Congregación y el señor Tirado.

Los adelantos científicos y tecnológicos de las últimas décadas han posibilitado la extensión cuasi artificial de la vida, y lo han hecho a unos límites que nos resultan cada vez más sorprendentes. Prolongando la vida más allá de su propia muerte y viabilizando que una persona permanezca en un estado crepuscular de “posvida y antemuerte”.[3] Fueron, precisamente, esos desarrollos tecnológicos, “que causaban una creciente dificultad en la toma de decisiones cientificomédicas [lo que] dio lugar al nacimiento de la bioética.” N. Casellas Caralt, Orígenes, desarrollo y problemas actuales de la bioética: Una breve introducción, 76 Rev. Jur. U.P.R. 1115, 1116 (2007). Disciplina ésta que examina “las dimensiones éticas de las actuaciones humanas […] en las ciencias de la vida en toda su amplitud […], con la finalidad de facilitar la toma de decisiones….” Ibid, pág. 1118.

La figura jurídica de las voluntades anticipadas, o el testamento vital, o las directrices anticipadas --todos nombres para una misma figura-- se ha categorizado como un mecanismo de autodefensa del paciente frente al llamado “encarnizamiento terapéutico” de la medicina. A. Andruet, Breve Exégesis del Llamado ‘Testamento Vital’, www.ajs.es/downloads/vol10025.pdf. Naturalmente, este es un tema que encierra una realidad compleja donde entrelazan valores jurídicos, filosóficos y éticos con valores asistenciales y médicos, no siempre en total armonía. Véase, Casellas Caralt, op. cit., págs. 1118-1119. Lo cierto es, que el testamento vital lo que pretende es regular el consentimiento informado en una etapa vital determinada. Íbid. El profesor Pedro Silva Ruiz, define esta figura jurídica de la siguiente forma: “[E]l testamento vital es una orden escrita dada por un individuo, mientras se encuentra en el ejercicio de sus facultades mentales, indicativa del tratamiento médico que quisiera recibir en el momento en que, como paciente se encuentre incapacitado […] para tomar decisiones.” P. Silva Ruiz, El Derecho a morir con dignidad y el testamento vital, Revista General de Derecho, Núms. 592-593, 425, 435 (1994).

El profesor Gonzalo Herranz, de otra parte, nos indica que la introducción de esta figura “no sólo está enriqueciendo los contenidos y el estilo de la deontología profesional de médicos y enfermeras, sino que está dando una nueva tonalidad al modo de asistir y tratar a los pacientes, de respetarlos en cuanto seres humanos en la circunstancia específica en la que ellos ya no son capaces de llevar el timón de su propia existencia.” G. Herranz, Voluntades anticipadas y testamento vital, Informaciones Psiquiátricas, Primer y segundo trimestres 2005, número 179-180, pág. 41, disponible en www.revistahospitalarias.org/info_2005/01_179_05.htm. Véase además, Carlos María Romeo Casabona (dir.), La ética y el derecho ante la biomedicina del futuro, Universidad de Deusto, Bilbao, 2006, capt. 3.

Las voluntades anticipadas o el llamado testamento vital responden al ideario de afirmación de la autonomía de la voluntad. L. Requero Ibañez, El Testamento Vital y las Voluntades Anticipadas: Aproximación al ordenamiento español, 4 La Ley, 2002, pág. 1899; Herranz, op. cit. Valor que se configura como “uno de los principios fundamentales en la ética biomédica …. Prescribiendo que ‘las acciones y las elecciones autónomas no deben ser constreñidas por los demás’.” J. Sanllehí, A vueltas con el principio de autonomía, en M. Casado (comp.), Estudios de Bioética y Derecho, Tirant lo Blanch, Valencia, 2000, pág. 101. En este tenor, la profesora Casellas Caralt nos indica que “[c]uando en la reflexión bioética se hace referencia al principio de la autonomía, se habla de libertad, ‘[e]l valor de la autonomía, como capacidad de tomar decisiones por uno mismo, no sería más que una forma de manifestación de la libertad, y de justicia con igualdad, que tiene ‘en el campo de la sanidad una aplicación importantísima’.” (Notas al calce omitidas.) Casellas Caralt, op. cit., pág. 1140.

La Magistrada Aída Kemelmajer de Carlucci, en ocasión de celebrarse en Puerto Rico el XIV Congreso Internacional de Derecho de Familia, abordó el tema de las voluntades anticipadas. En su ponencia apuntó que la autonomía de la voluntad, “es la finalidad de las directivas anticipadas; su objetivo sería reforzar la autonomía del paciente y garantizarle un efectivo y pleno ejercicio de su derecho personalísimo.” (Énfasis nuestro.) A. Kemelmajer de Carlucci, Interacción del Derecho de Familia con otras Áreas del Derecho: Las Voluntades Anticipadas: Una Apertura a favor del Reconocimiento de la Autonomía de la Voluntad para Expresar Decisiones Bioéticas, 41 Rev. Jur. U.I.P.R. 135, 157 (2006). Reconoce, que “hay consenso en que el cuidado de la salud propia, cuando la conducta descuidada no compromete a terceros, se recluye en el ámbito de la privacidad. La conducta es autorreferente; es decir, se refiere exclusivamente a la persona que cuida o descuida su salud. Dicho en otras palabras, la salud propia, en tanto no altera la de los terceros, entra en el ámbito de la autonomía de la voluntad.” (Énfasis nuestro.) Íbid, pág. 156.

Como hemos indicado, las voluntades anticipadas recogen la expresión del individuo, quien, desde su intimidad, deja predeterminado para el caso de enfermedad o accidente, su deseo sobre los tratamientos que quiere que se le apliquen. Debemos tener presente que habrá quien entienda que “el derecho a la vida no puede reducirse a la mera subsistencia, sino que implica el vivir adecuadamente en condiciones de dignidad”, y esta figura jurídica ofrece un vehículo para concretizar su voluntad o su deseo íntimo sobre cómo conducir su vida. A. Valencia Zea, A. Ortiz Monsalve, Derecho Civil, Parte general y personas, Ed. Temis, Decimosexta edición, Bogotá, 2006, Tomo I, pág. 430. [4]

Estos fundamentos que le sirven de soporte, como sabemos, animan también el consentimiento informado que todo médico requiere de un paciente previo a someterlo a tratamiento, por lo que se les ha catalogado como variación de éste. Requero Ibañez, op. cit., pág., 1900. El consentimiento informado es el derecho a la información que tiene el paciente a ser informado y, en respuesta a la información que recibe, dar su aprobación. Es así, la manifestación libre, consciente e inequívoca de la voluntad del paciente. M. Galán Juárez, Intimidad Nuevas dimensiones de un viejo derecho, Editorial universitaria Ramón Areces, Madrid, 2004, págs. 240-242. La diferencia con las voluntades anticipadas es entonces, que en estos casos el requerimiento no fluye del médico al paciente sino de éste último al primero. Al fin y a la postre, como consentimiento anticipado que es, “su fin es suplir el consentimiento informado cuando las circunstancias no permitan al paciente expresar personalmente su voluntad.” Requero Ibañez, op. cit., pág. 1901. Adviértase también que el derecho a consentir lleva implícito el derecho a rechazar.

Recapitulando, la figura jurídica de las voluntades anticipadas o testamento vital tiene como fundamento el valor de la dignidad humana, de la autonomía y del derecho de toda persona a la autodeterminación; además de ser una modalidad del principio del consentimiento informado. Considero entonces que al contextualizar la ley que las regula, debemos adelantar el fundamento que les sirve de puntal. Ello, porque entiendo que cualquier aproximación al tema que nos ocupa nos impone, en correcta metodología adjudicativa, no sólo interpretar o ponderar el contenido y estructura jurídica de la norma regulada, sino más que nada, qué hay detrás de ésta, qué bien jurídico pretende tutelar, a quién va destinada y porqué tiene un contenido y no otro.

III

En Whalen v. Roe, 429 U.S. 589, 598-600 (1977), el Tribunal Supremo de Estados Unidos catalogó el principio de la autonomía en la toma de decisiones personales importantes como una de las vertientes del derecho a la intimidad. En este tenor, indicó lo siguiente:

The cases characterized as protecting privacy have in fact involved two different kinds on interests. One is the individual interest in avoiding disclosures of personal matters, and another is the interest in independence in making certain kind of important decisions. (Énfasis nuestro. Escolio omitido.)

Whalen v. Roe, ante, págs. 598-600. Véanse además, Griswold v. Connecticut, 381 U.S. 479 (1965); Eisenstadt v. Baird, 405 U.S. 438 (1972). Antes bien, el componente sustantivo de libertad de la cláusula de debido proceso de ley de la Constitución de Estados Unidos, se ha perfilado en la doctrina constitucional norteamericana como el vehículo a través del cual se reconduce el análisis de esta modalidad del derecho a la intimidad. En Planned Parenthood v. Casey, 505 U.S. 833, 851 (1992), reiterado en Lawrence v. Texas, 539 U.S. 558, 574 (2003), el Tribunal Supremo lo expresó así: “At the heart of liberty is the right to define one´s own concept of existence, of meaning, of the universe, and of the mystery of human life. Beliefs about these matters could not define the attributes of personhood were they formed under compulsion of the State.”

Las decisiones personales protegidas por el Tribunal Supremo de Estados Unidos bajo esta cláusula constitucional cubren una miríada de intereses, entre éstos, y en lo que nos atañe, destaca el llamado derecho a una muerte digna.[5] E.g., Cruzan v. Dir., Mo. Dept. of Health, 497 U.S. 261 (1990). En Cruzan, en el proceso de validar el estándar de prueba requerido bajo la Constitución de Estados Unidos para determinar si se accede a descontinuar los métodos artificiales de alimentación de una paciente en estado vegetativo permanente, ante la ausencia de una expresión

concreta y por escrito de ésta, el Tribunal Supremo aseveró que su trayectoria jurisprudencial dejaba establecido que bajo la Constitución de Estados Unidos toda persona tenía un derecho a rechazar tratamiento médico no deseado como exigencia del debido proceso de ley. El Tribunal indicó: “The principle that a competent person has a constitutionally protected liberty interest in refusing unwanted medical treatment may be inferred from our prior decisions.” Íbid, pág. 278. Véase, E. Chemerinsky, Constitutional Law Principles and Policies, Aspen Publishers, 3^rd. ed., New York, 2006, pág. 848. (“Generally, there is a constitutional right of individuals to refuse medical treatment.”)

Aun antes de Cruzan, y evidentemente después, distintas jurisdicciones estatales de Estados Unidos reconocían el derecho de una persona a rechazar tratamiento médico no deseado como una manifestación del ejercicio a la autodeterminación. Valorando, en el proceso, las voluntades anticipadas o el testamento vital como el mecanismo más idóneo para hacer efectiva esa expresión. Consúltese a manera de ilustración, entre otros: In matter of Quinlan, 355 A.2d 647 (NJ 1976), cert denied sub nom Garger v. New Jersey, 429 U.S. 922 (1977); In re Dunkan, 769 A.2d 497 (Pa. 2001); In re Guardianship of Browning, 568 So. 4 (Fla. 1990); In re Martin, 538 N.W.2d 399 (Mich. 1995); Rasmussen v. Fleming, 741 P.2d 647 (Ariz. 1987)(en banc); Matter of Westchester County Med. Center, 531 N.E.2d 607 (N.Y. 1988); Saunders v. State, 492 N.Y.S.2d 510 (1985); State v. McAffee, 385 S.E.2d 579 (Ga. 1989); Knight v. Beverly Health Car Bay Manor Health Care Ctr., 820 So.2d 92 (Ala. 2001); San Juan Torregrosa v. García, 80 S.W.3d 539 (Tenn. 2002); In re Gardner, 534 A.2d 947 (Me. 1987); Woods v. Commonwealth, 142 S.W.3d 24 (Ky. 2004). En Cruzan, la Juez O’Connor, en su opinion concurrente al referirse a los testamentos vitales, indicó: “These procedures for surrogate decision-making, which appear to be rapidly gaining in acceptance, may be a valuable additional safeguard of the patient´s interest in directing his medical care.” Cruzan v. Dir., Mo. Dept. of Health, 497 U.S. 291-292 (O´Connor, J., op. concurrente).

Pasemos ahora a considerar la situación de las voluntades anticipadas en Puerto Rico, no tan sólo desde el punto de vista estatutario, sino también desde su dimensión constitucional.

La Constitución del Estado Libre Asociado de Puerto Rico garantiza que la dignidad del ser humano es inviolable y que toda persona tiene derecho a la protección contra ataques a su honra, a su reputación y a su vida privada o familiar. Constitución del Estado Libre Asociado, Art. II, secs. 1, 8.[6] El Informe de la Comisión de Carta de Derechos a la Convención Constituyente nos aclara cómo el derecho a

la intimidad que recoge nuestra Carta Suprema entrelaza con el valor a la protección de la dignidad humana, el cual subyace, como principio fundamental, el documento constitucional. En este tenor se indica:

La protección contra ataques a la honra, reputación y vida privada constituye también un principio que complementa el concepto de la dignidad humana mantenido en esta constitución. Se trata de la inviolabilidad personal en su forma más completa y amplia. El honor y la intimidad son valores del individuo que merecen protección cabal, no sólo frente a atentados provenientes de otros particulares, sino también contra ingerencias (sic) abusivas de las autoridades. La fórmula propuesta en la sección 8 cubre ambos aspectos. Complementa constitucionalmente lo dispuesto en la sección 10 y cubre el campo conocido en el derecho norteamericano como el ‘right to privacy’ particularmente importante en el mundo moderno.

4 Diario de Sesiones de la Convención Constituyente de Puerto Rico, 1961, pág. 2566. El presidente de la Comisión, Dr. Jaime Benítez, al presentar ante el seno de la Convención el Informe de la Comisión, aclaró lo siguiente: “Quiero ahora, brevemente, señalar la arquitectura ideológica dentro de la cual se monta esta proposición. Tal vez toda ella está resumida en la primera oración de su primer postulado: la dignidad del ser humano es inviolable. Esta es la piedra angular y básica de la democracia. En ella radica su profunda fuerza y vitalidad moral. Porque antes que ninguna otra cosa, es la democracia una fuerza moral, y su moral radica precisamente en el reconocimiento que hace de la dignidad del ser humano, del alto respeto que esa dignidad merita y la responsabilidad en consecuencia que tiene todo el orden constitucional de descansar en ella, protegerla y defenderla.” Véase además, 3 J. Trías Monge, Historia Constitucional de Puerto Rico, Editorial Universidad de Puerto Rico, Rio Piedras, 1982, págs. 175-176, 189-190.

La dignidad humana se constituye así como punto de referencia o valor jurídico supremo dentro del orden constitucional. Deconstruir su contenido se dificulta mientras no contemos con una definición que sea satisfactoria para todos. No obstante, si bien es “imposible determinar de modo satisfactorio qué es la dignidad de la persona humana, … sí es posible [manifiestamente] fijar cuándo se le está vulnerando.” (Bastardillas en original.) I. Von Münch, La dignidad del hombre en el Derecho Constitucional, Revista Española de Derecho Constitucional, no. 5 mayo-agosto, 1982, 9, 19.

Independientemente de lo indicado, podemos aseverar que la dignidad humana tiene como fundamento la propia libertad y autonomía del individuo. Véase, G. Peces-Barba Martínez, La Dignidad de la Persona desde la Filosofía del Derecho, Dykinson, 2003, 2da ed., Madrid, págs. 68-69. Ésta “supone algo más que la mera garantía negativa de que la persona no va a ser objeto de ofensas o humillaciones, sino que supone también la afirmación del pleno desarrollo de la personalidad de cada individuo. El pleno desarrollo de la personalidad implica, a su vez, de un lado, el reconocimiento de la total autodisponibilidad, sin interferencias o impedimentos externos, de las posibilidades de actuación propias de cada hombre; de otro, la autodeterminación que surge de la libre proyección histórica de la razón humana, antes que de una predeterminación dada por la naturaleza de una vez por todas.” (Bastardillas en original.) Galán Juárez, Intimidad, Nuevas dimensiones de un viejo derecho, Editorial universitaria Ramón Areces, Madrid, 2004, págs. 116-117. Es, a fin de cuentas, como nos recuerda el profesor Peces-Barba, “un proyecto que debe realizarse y conquistarse.” Peces-Barba Martínez, op. cit., pág. 68.

La dignidad humana es por lo tanto una empresa continua de autorrealización que se manifiesta en la autodeterminación consciente y responsable de la propia vida y que lleva consigo la pretensión al respeto por parte de los demás. En similar tenor se expresa el profesor Hiram Meléndez Juarbe al señalar:

[T]he most diverse authorities on the subject have recognized that human dignity is generally associated with the notion of respect for the intrinsic worth of every person or, in a word, ‘personhood’. Those who have tried to give precise content to this principle have identified, as an important corollary, the protection of autonomous choice in the development of personal identity. For one commentator human dignity entails that ‘a high priority should be accorded in political, social and legal arrangements to individual choices in such matters as belief, way of life, attitudes and the conduct of public affairs.’” (Bastardillas en original.) (Citas omitidas.)

H. Meléndez Juarbe, Privacy in Puerto Rico and the Madman´s Plight: Decisions, 9 Geo. J. Gender & L. 1, 45 (2008).

De otra parte, los contornos del derecho a la intimidad son también de difícil concreción. Se trata de un derecho complejo, que acusa múltiples manifestaciones.

Lo que sí hemos expresado, consistentemente, es que ocupa un lugar de primacía frente a otros derechos y que “responde a un concepto del individuo hondamente arraigado en nuestra cultura.” ELA v. Hermandad de Empleados, 104 D.P.R. 436, 439 (1975). A la misma vez, es reflejo de la formulación de una “Carta de Derechos de factura más ancha que la tradicional, que recog[e] el sentir común de culturas diversas sobre nuevas categorías de derechos.” Íbid, pág. 440. Hemos considerado que este derecho “constituye un ámbito exento capaz de impedir y limitar la intervención de terceros --sean particulares o poderes públicos-- contra la voluntad del titular.” López Tristani v. Maldonado Carrero, 168 D.P.R. 838 (2006).

Soy del criterio que el derecho a la intimidad es un derecho dilatado, que “cuando más se focaliza el objeto del derecho para dar razón de él, más amplio y genérico se nos muestra. [Y a]l intentar acotarlo y precisarlo, se nos escapa.” N. González Gaitano, El Deber de Respeto a la Intimidad, Ediciones Universidad de Navarra, S.A., Pamplona, 1990, pág. 149. Todo lo cual aconseja a “no definir lo indefinible.” Íbid, pág. 151. A pesar de lo dicho, considero adecuada la aproximación al tema del profesor Rebollo Delgado, por lo que le cito extensamente:

El derecho a la intimidad en su configuración nuclear es un derecho subjetivo, de defensa de una parcela de nuestra vida que queremos mantener reservada, y de la que tenemos plena disposición. Es también una garantía de pluralismo y de democracia, en la medida que es en lo privado donde radica la diversidad, la singularidad, que se proyecta en un sistema democrático en el pluralismo. Es un derecho positivo, es decir, está inserto en nuestra Constitución y configurado como un derecho de rango superior en base a sus garantías y a su esencialidad. Se instituye el derecho a la intimidad también como una expresión de libertad, como una manifestación de la misma. Por último, el derecho a la intimidad es la concreción de uno de los fundamentos que el constituyente establece para la correcta convivencia social, como es en esencia la dignidad humana, la garantía de los derechos inviolables que son inherentes a la persona, y el libre desarrollo de su personalidad. Se deduce pues, la importancia del derecho a la intimidad, tanto por el ámbito que protege, como por el fin al que obedece su protección. Pero aún es más significativo el hecho de que es un derecho que viene de forma directa a posibilitar una existencia pacífica del ser humano, tanto consigo mismo, como con los demás seres con que convive, siendo este un objetivo nuclear de toda sociedad.

L. Rebollo Delgado, El Derecho Fundamental a la Intimidad, Dykinson, S.L., 2da ed., Madrid, 2005, pág. 125. Así entendido, el derecho a la intimidad necesariamente protege la prerrogativa de toda persona a tomar ciertas decisiones importantes e íntimas sobre cómo conducir la vida misma como manifestación de su autorrealización. Véanse, López Vives v. Policía de P.R., 118 D.P.R. 219 (1987) (Naveira Merly, op. concurrente); Sostre Lacot. v. Echelin of PR, Inc., 126 D.P.R 781 (1990) (Negrón García, J. voto disidente); Salvá Santiago v. Torres Padró, res. 1 de junio de 2007, 171 D.P.R. ___, 2007 TSPR 101 (Rodríguez Rodríguez, J., op. disidente). Véase además, L. J. Mieres Mieres, Intimidad Personal y Familiar, Editorial Aranzadi, S.A., Navarra, 2002, págs. 29-33. Solamente en la intimidad es posible que una persona actúe libremente sin que el ojo ajeno atice y esclavice.

Conforme a lo expresado, sostengo que el derecho a rechazar tratamiento médico es una manifestación más de la voluntad individualizada de la persona respecto a la elección y desarrollo de su plan de vida. Es cada cual quien es “el guardián natural de su propia salud, sea física, mental o espiritual.” Galán Juárez, op. cit., pág. 130. Esta es una decisión autónoma tomada desde lo más íntimo, a través de la cual, “regimos nuestro destino (individualmente y en relación con otros), decidimos quiénes somos y queremos ser y, por ende, la forma en que nos proponemos vivir.” (Bastardillas en original.) H. Meléndez Juarbe, La Constitución en ceros y unos: un acercamiento digital al derecho a la intimidad y la seguridad jurídica, 77 Rev. Jur. U.P.R. 45, 49 (2007).

El rechazo a la distanasia no es otra cosa sino valorar la dignidad humana. El derecho a rehusar tratamiento médico es por lo tanto de dimensión constitucional y se asienta, necesariamente, sobre el derecho a la intimidad y el derecho a la dignidad del ser humano. Además de ser corolario del principio del consentimiento informado, como resuelve la mayoría.

La Exposición de Motivos de la Ley núm. 160, así como su historial legislativo, ponen de manifiesto que el legislador fue consciente de las implicaciones que la ley propuesta tenía sobre el derecho a la intimidad del individuo así como sobre su dignidad. A esos efectos, la Exposición de Motivos señala que la ley “atiende al reclamo del derecho a la intimidad y al reconocimiento de la autonomía de la voluntad del individuo para integrar a nuestro ordenamiento jurídico un proceso legal mediante el cual el individuo mayor de edad, en pleno uso de sus facultades mentales” pueda rechazar tratamiento médico anticipadamente. El Informe de la Comisión de lo Jurídico del Senado de Puerto Rico, sobre el P. de la C. 386, pág. 15, por su parte, abundó sobre el particular y reconoció que a todo paciente en Puerto Rico le asiste el derecho “a la autodeterminación, como parte de su derecho constitucional a la intimidad, es decir, a decidir libremente qué hacer con su cuerpo….”

Ello no obstante, el legislador sólo proveyó para que las directrices anticipadas estuvieran disponibles para aquellos casos en que el paciente hubiese sido diagnosticado con una condición terminal o estuviese en estado vegetativo persistente, lo que a su vez limita el ejercicio de la discreción del mandatario, impidiéndole que haga efectiva la voluntad declarada.

Recordemos que en este caso, el señor Hernández Laboy, en su testamento vital indicó que rechazaba: “absoluta, inequívoca y resueltamente sangre alogénica (sangre de otra persona) y sangre autóloga almacenada (mi propia sangre almacenada) en toda circunstancia, sin importar cuál sea mi estado de salud. Esto significa que no se me administre sangre total ni ninguno de sus componentes principales […], sean cuales sean las consecuencias. No acepto sangre aún cuando el personal médico […] crea que sólo la transfusión sanguínea preservará mi vida o mi salud.” (Énfasis nuestro.) Sostengo entonces que circunscribir el ejercicio de la voluntad del señor Hernández Laboy y por lo tanto las facultades del mandatario a las dos situaciones que dispone la Ley Núm. 160, impone un peso por demás oneroso sobre su derecho constitucional a la intimidad y a la dignidad del ser humano que no se justifica. Lo que supone un grave problema de inconstitucionalidad de la ley, cuando menos, por subinclusión.

Si reconocemos que el derecho a rechazar tratamiento médico es un interés constitucionalmente protegido, como expresión del derecho a la intimidad en su modalidad de la autonomía individual y como reconocimiento de la inviolabilidad de la dignidad humana, cuando se le regula para circunscribirlo a las dos instancias antes mencionadas se requiere que el Estado articule una razón preeminente o de superior jerarquía que así lo justifique, lo que ciertamente no ha ocurrido en este caso. No podemos discernir, ni del texto de la ley, ni de su historial legislativo, cuál pueda ser ese interés preeminente que justifique la diferenciación que establece la ley para negar un derecho constitucional. Queda claro entonces que las limitaciones impuestas por la Ley Núm. 160 al ejercicio de la libre voluntad del declarante vician dicha ley de inconstitucionalidad, por lo que es acertada la determinación que hoy toma este Tribunal.

Unas consideraciones finales. Coinciden en esta controversia planteamientos de carácter religioso ya que la objeción del señor Hernández Laboy a ser transfundido se fundamenta en los postulados de su religión. Véase, R. Rotunda, J. Nowak, Treatise on Constitutional Law, Substance and Procedure, Thomson/West, 4ta ed., 2008, vol. 6, sec. 21.9(b)(iii), pág. 224. (“When the objection to medical treatment is based on religious principles, a serious free exercise clause problem is presented.”)[7] Muy en particular, cuando el reclamo de libertad de culto está acompañado de una alegación de que se ha violado también otra disposición constitucional como lo es el derecho a la intimidad y a la dignidad del ser humano, lo que exigiría que se analizara el estatuto bajo el criterio de análisis más riguroso y que se determinara también si la ley, según redactada, se ajusta rigurosamente al interés apremiante que se pretende adelantar. Employment Division v. Smith, 494 U.S. 872, 881-882 (1990). Véase además, Chemerinsky, op. cit., sec. 12.3.2.3, págs. 1258-1260.

Ahora bien, en virtud del resultado que llegamos bajo el derecho a la intimidad y a la inviolabilidad de la

dignidad humana, estimamos innecesario expresarnos en mayor extensión sobre este aspecto que subyace la controversia ante nuestra consideración. [8]

Para concluir, entiendo que el señor Hernández Laboy tenía un derecho constitucional a rechazar la transfusión a que fue sometido como secuela y exigencia de su derecho a la intimidad y a la dignidad del ser humano y como manifestación también del interés libertario reconocido bajo la cláusula de debido proceso de ley. Es por ello que estoy conforme con el dictamen mayoritario de que el artículo 6 de la Ley núm. 160 atenta contra los derechos constitucionales de todo declarante por lo que es patentemente inconstitucional.

Anabelle Rodríguez Rodríguez

Juez Asociada

Opinión disidente emitida por la Jueza Asociada Señora Pabón Charneco a la que se le une el Juez Asociado señor Martínez Torres

En San Juan, Puerto Rico, a 27 de enero de 2010.

Todo paciente tiene derecho a consentir y a rechazar tratamiento médico. No obstante, este derecho no es absoluto. Mediante la Ley Núm. 160 de 17 de noviembre de 2001, conocida como “Ley de Declaración Previa de Voluntad sobre Tratamiento Médico en Caso de Sufrir una Condición de Salud Terminal o de Estado Vegetativo Persistente”, 24 L.P.R.A. sec. 3651 et seq., la Asamblea Legislativa estableció los parámetros necesarios para hacer viable ese derecho luego de un minucioso escrutinio de las diversas implicaciones que su ejercicio conlleva. Por tanto, disiento respetuosamente de la Opinión mayoritaria respecto a la declaración de inconstitucionalidad del Artículo 6 de la Ley Núm. 160, supra.

Además, la determinación de la existencia de un derecho a rechazar tratamiento médico sin sujeción a condición o limite alguno que el que “su ejercicio cause grave daño a la vida de terceras personas”, descarta, como consecuencia, todos los intereses del Estado que han sido, a su vez, reconocidos por los distintos tribunales estatales y federales.

El 5 de abril de 2004, el señor Víctor Hernández Laboy (en adelante, el declarante o mandante), quien era feligrés de una Congregación de los Testigos de Jehová, administrada por la Congregación Cristiana de los Testigos de Jehová de Puerto Rico, Inc., otorgó un documento intitulado Designación de Mandatario para la Atención Médica (en adelante, la Declaración de Voluntad). Éste fue otorgado de conformidad con la Ley Núm. 160, supra.

La Declaración de Voluntad referida incluía el rechazo absoluto a la administración de sangre, expresaba el deseo del declarante a que no se prolongara su vida de no haber esperanza de vida o de estar desahuciado, y designaba al señor Roberto Tirado Flecha como mandatario primario para atención médica “[e]n virtud de la Ley 160

del 17 de noviembre de 2001 y ante la eventualidad de ser víctima de una enfermedad terminal o de estado vegetativo persistente”.

El 17 de junio de 2005, el declarante sufrió un accidente automovilístico que le causó lesiones graves por lo que fue recluido en la Unidad de Trauma Intensivo del Centro Médico de San Juan. Su esposa, la señora Luz E. Lozada Tirado, solicitó al Tribunal Municipal de Humacao que emitiera una orden autorizando la transfusión de sangre para el declarante. El 22 de junio de 2005, dicho foro emitió una Orden ex parte dirigida a la Unidad de Trauma Intensivo en la que dispuso transfundir al paciente y ordenó cualquier otro procedimiento médico que su condición requiriera para la preservación de la vida.

Por su parte, el señor Roberto Tirado Flecha presentó al hospital la Declaración de Voluntad del declarante que lo designaba como su mandatario y se opuso a la transfusión de sangre. Como consecuencia, el Centro Médico se negó a acatar la Orden emitida por el Tribunal Municipal de Humacao, por lo que el 23 de junio de 2005 la señora Lozada Tirado y sus hijos (en adelante, los recurridos) acudieron ante el Tribunal de Primera Instancia, Sala Superior de San Juan, y solicitaron que se ordenara la transfusión de sangre, así como cualquier otro procedimiento médico que requiriera la condición del declarante. Ese mismo día, luego de escuchar el

testimonio de los recurridos donde éstos expresaron que el declarante se encontraba inconsciente y en peligro de muerte, el tribunal emitió una Resolución en la que concedió el petitorio y ordenó al Centro Médico a transfundir sangre o dializar al declarante de requerirlo su condición de salud.

Así las cosas, al día siguiente se celebró una segunda vista para considerar los planteamientos del señor Roberto Tirado Flecha, quien alegó ser mandatario del declarante. A tales efectos, presentó la Declaración de Voluntad suscrita por el declarante en la que lo designaba como su mandatario a tenor con la Ley Núm. 160, supra. A su vez, argumentó ante dicho foro que la Resolución emitida el 23 de junio de 2005 constituía una violación de los derechos de libertad de culto y privacidad del declarante. Por su parte, los recurridos alegaron la existencia de circunstancias apremiantes que justificaban la intervención del tribunal con la decisión del declarante de no aceptar sangre: el bienestar de un hijo menor de edad.[9] El citado tribunal resolvió mantener en vigor la Resolución emitida el 23 de junio de 2005 por entender que existía un interés apremiante del Estado para obligar al declarante a recibir sangre y a ser dializado.[10] El hospital, entonces, procedió con la transfusión. A los pocos días, el declarante falleció.

Inconformes, el señor Roberto Tirado Flecha y la congregación religiosa a la que el declarante pertenecía en vida, recurrieron la citada Resolución ante el Tribunal de Apelaciones. Dicho foro concluyó que estos carecían de legitimación activa para presentar el recurso de certiorari. El tribunal a quo resolvió que el señor Roberto Tirado Flecha no estaba legitimado para actuar como mandatario ante los tribunales por no probar la condición médica del declarante. La prueba mencionada era requerida para que la Declaración de Voluntad y, a su vez, el mandato advinieran ejecutables. Por otra parte, dictaminó que la Congregación Cristiana de los Testigos de Jehová de Puerto Rico, Inc. tampoco contaba con legitimación activa para cuestionar dicha Resolución por no haber sido parte en los procedimientos ante el tribunal de instancia. Insatisfechos, el señor Roberto Tirado Flecha y la congregación religiosa a la que el declarante pertenecía en vida acuden ante este Foro.

En Puerto Rico se ha reconocido que “el derecho de todo paciente a la autodeterminación, es decir, a decidir libremente que debe hacerse con su cuerpo [con relación a tratamientos médicos] está protegido por los tribunales. Como regla general implica la previa prestación del consentimiento informado del paciente para toda intervención quirúrgica”. Sepúlveda de Arrieta v. Barreto, 137 D.P.R. 735, 742 (1994).[11] De este derecho se desprende, a su vez, como cuestión lógica, el derecho del paciente a rechazar tratamiento médico. Véase, Cruzan v. Director, Missouri Dep't of Health, 497 U.S. 261, 270 (1990); Véanse, además, S. Becker, Health Care Law: A Practical Guide, 2da ed., New York, Matthew Bender Lexis, 2008, sec 19. págs. 19-27 a 19-28; F.A. Rozovsky, Consent to Treatment: A Practical Guide, New York, Aspen Publishers, 2007, sec. 7.01, pág. 7-3; R.S. Olick, Taking Advance Directives Seriously: Prospective Autonomy and Decisions near the End of Life, Washington, D.C.,

Georgetown University Press, 2001, pág. 9. No obstante, este derecho no es absoluto. Véanse, Torres Pérez v. Hosp. Dr. Susoni, Inc., 95 D.P.R. 867 (1968); Montes v. Fondo del Seguro del Estado, 87 D.P.R. 199 (1963); Rojas v. Maldonado, 68 D.P.R. 818 (1948).

La Asamblea Legislativa, en reconocimiento al derecho a la intimidad, la autonomía individual y la dignidad humana,[12] ha dispuesto, mediante la Ley Núm. 160, supra, entre otros extremos, (1) de una forma determinada para evidenciar la voluntad sobre aceptación o rechazo de tratamiento médico para aquellos momentos especificados en la ley en los que el declarante se encuentre incapacitado para expresarla;[13] (2) la figura de un mandatario capaz de tomar decisiones en momentos de incapacidad;[14](3) el mandato a los médicos e instituciones de servicios a cumplir con su voluntad; (4) la concesión expresa de inmunidad civil o criminal a los médicos, instituciones de servicio de salud y otras personas señaladas en la ley por hacer valer las disposiciones de la ley y, por consiguiente, la voluntad del paciente, y (5) la designación de un subrogado designado conforme al orden sucesoral en caso de que el declarante no haya dispuesto sobre ello. Tales disposiciones promueven el derecho a la autodeterminación del paciente que estando consciente expresó su voluntad sobre tratamiento médico.

La primera y segunda de las premisas antes citadas fueron previamente reconocidas y condicionadas en la Ley Núm. 194 de 25 de agosto de 2000, según enmendada, conocida como “Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente”, 24 L.P.R.A. sec. 3047.[15] Dicho estatuto expresa en el inciso (b) de su Artículo 9 que:

Todo médico o profesional de la salud deberá proveer a sus pacientes información suficiente y adecuada, así como la oportunidad real, de participar en forma significativa en las decisiones relacionadas con su cuidado médico y de salud, de manera que dicho paciente pueda prestar su consentimiento a dichas decisiones, incluyendo, pero sin limitarse a, la discusión de opciones de tratamiento de una manera que dicho paciente entienda las mismas, y la opción de rehusar o no recibir ningún tratamiento, así como todos los costos, riesgos y probabilidades de éxito de dichas opciones de tratamiento o no tratamiento y cualquier preferencia futura del paciente en caso de que en determinado momento éste pueda perder la capacidad de expresar válidamente su consentimiento a distintas opciones de tratamiento.

Por su parte, el inciso (c) del Artículo 9 de la Ley Núm. 194, supra, dispone del derecho al

…uso de directrices o guías adelantadas en relación a su tratamiento, o designar a una persona que actué como su tutor en caso de ser necesario para la toma de decisiones. Todo médico o profesional de la salud deberá discutir con sus pacientes y los familiares de éstos el uso de directrices o guías adelantadas de preferencia, incluyendo, pero sin limitarse a, el uso de poderes y testamentos vivientes (living wills). El proveedor honrará dicho deseo hasta donde éste sea permitido por ley. (Énfasis suplido) 24 L.P.R.A. sec. 3047(b y c).

Es nuestra contención que en respuesta a esta disposición de la Ley Núm. 194, supra, la Asamblea Legislativa promulgó la Ley Núm. 160, supra, estableciendo los parámetros necesarios para hacer viable ese derecho.

Por tanto, la Ley Núm. 160, supra, es, además, un esfuerzo de la Asamblea Legislativa para viabilizar los derechos de pacientes, reconocidos de forma general y condicionados mediante la Ley Núm. 194, supra. La citada Ley Núm. 160 crea mecanismos para proteger la voluntad del declarante. Al igual que en algunos Estados de la Unión,

donde se han ido desarrollando paulatinamente sus respectivos ordenamientos jurídicos para posibilitar estos derechos, le corresponde a la Asamblea Legislativa actuar al respecto a fin de considerar la complejidad de las controversias relacionadas particularmente con el derecho al rechazo de tratamiento médico y los intereses estatales que representa. Esto por las implicaciones médicas, jurídicas, bioéticas, políticas, religiosas, culturales y familiares que conllevan. Por estas mismas razones, las controversias que sean presentadas ante los tribunales deben ser analizadas caso a caso.

La Opinión que emite hoy este Tribunal expresa que el Artículo 6 de la Ley Núm. 160, supra, anula la voluntad del declarante al infringir sus derechos constitucionales tanto bajo la Constitución de Puerto Rico como la Constitución de Estados Unidos. Particularmente, señala que el ordenamiento constitucional protege el derecho de las personas a rechazar tratamiento médico expresado de forma anticipada sin estar sujeto a las condiciones dispuestas en el Artículo 6 de la Ley Núm. 160, supra, o ninguna otra. Expresa, a la luz de lo resuelto en Cruzan v. Director, supra, que la voluntad del paciente mayor de edad debe respetarse cuando es informada; éste es consciente de las posibles consecuencias de su decisión; existe evidencia clara y convincente de voluntad, y está

sujeta a un balance entre la voluntad del paciente y los intereses apremiantes del Estado.

El Tribunal Supremo de los Estados Unidos en Cruzan v. Director, supra, caso en el que los padres solicitaron a nombre de su hija en estado vegetativo que se ordenara la remoción del equipo de nutrición e hidratación, presumió, con relación a los hechos de dicho caso en particular, la existencia del derecho de un paciente competente a rehusar la nutrición e hidratación como interés libertario protegido por la Cláusula del Debido Proceso de Ley de la Constitución de Estados Unidos.[16] Emda. XIV, Const. EE. UU., L.P.R.A., Tomo I, ed. 2008, pág. 206. Asimismo, señaló que bajo el derecho común anglosajón una persona tiene el derecho a determinar que hacer con su cuerpo y que como corolario lógico el paciente tiene el derecho a rechazar tratamiento. Sin embargo, para decidir si sus derechos constitucionales han sido violados, expresa que se debe realizar un balance de intereses libertarios con aquellos intereses relevantes del Estado.

Diversas jurisdicciones han reconocido cuatro intereses estatales que pueden limitar el derecho del paciente a rechazar tratamiento médico: (1) la preservación de la vida humana;[17] (2) la prevención del suicidio; (3) la protección de la integridad ética de la clase médica, y (4) la protección de terceros inocentes. Cruzan v. Director, supra. La Opinión que emite este Tribunal concluye que el derecho al rechazo de tratamiento médico está sujeto “sólo al requisito de evidencia clara y convincente de que esa hubiese sido la decisión del paciente y al balance de aquellos intereses apremiantes que pudiera invocar el Estado”. No obstante, prácticamente descarta todos los intereses del Estado que han sido reconocidos por otros tribunales estatales y por el Tribunal Supremo de Estados Unidos, admitiendo como único limite a dicho derecho el que el rechazo “cause grave daño a la vida de terceras personas”.[18] Tal proceder es aun más amplio que las decisiones que toma como referencia y reconoce un derecho absoluto al rechazo de tratamiento médico. Este derecho no es absoluto, aún cuando esté fundamentado en el derecho común anglosajón o en el ordenamiento constitucional.[19]

El alcance de las determinaciones esbozadas por el Tribunal deben ser analizadas con sumo cuidado. El Tribunal Supremo Federal, así como aquellos tribunales estatales en cuyas decisiones se basan tales conclusiones se han limitado a adjudicar los hechos particulares de cada caso.[20] Además, las determinaciones realizadas en varias jurisdicciones se han desarrollado a la luz de los cambios legislativos.[21]

III

El desarrollo de la tecnología médica ha dado paso a diversas interrogantes que pueden surgir por el derecho a rechazar tratamiento médico de los individuos y que no han podido ser resueltas por los tribunales estatales ni federales.[22] La intención del legislador de proteger la voluntad del declarante sobre tratamientos a realizarse en su cuerpo en situaciones de incapacidad nos merece el más profundo respeto. Reafirmamos que le compete a la Asamblea Legislativa ir desarrollando nuestro ordenamiento jurídico al respecto, particularmente cuando la prueba, como ocurre en este caso, es una fragmentada e incompleta que conllevaría especulación de nuestra parte. Por estas mismas razones, no podemos estar contestes con la conclusión de la Opinión de este Tribunal de que el Artículo 6 de la Ley Núm. 160, supra, constituye una violación a los derechos constitucionales del declarante bajo las Constituciones de los Estados Unidos y Puerto Rico.

En vista de todo lo anterior, disiento respetuosamente de la Opinión que emite este Tribunal.

Mildred G. Pabón Charneco

Jueza Asociada

Vease la opinión del Tribunal

Notas al calce

[1] 24 L.P.R.A. sec. 3651 et. seq.

[2] El Tribunal de Primera Instancia estimó que existía un interés particular que justificaba ordenar la transfusión de sangre al señor Hernández Laboy incluso en contra de su voluntad declarada. Estimó dicho foro como una razón válida para emitir la orden el hecho de que el declarante tenía un hijo menor que dependía de él para su sustento. No obstante, en consideración a la voluntad del declarante, precisó el foro de instancia que la transfusión sólo procedería como último recurso.

[3] La expresión antes mencionada, la tomo prestada de la ponencia del Dr. José Rafael Echevarría, Catedrático de Filosofía y Bioética, quien depuso a nombre de la Federación Puertorriqueña de Bioética, ante la Comisión de lo Jurídico del Senado de Puerto Rico en ocasión de la discusión del P. de la C. 386, que se convirtió en la Ley núm. 160.

[4] En este tenor, son relevantes las siguientes reflexiones del profesor Andreu García Aznar: “es posible interpretar, en el contexto de una sociedad plural, que el derecho a la vida es un derecho a que no nos la quiten y a que no nos obliguen a vivirla en contra de nuestras creencias si ello no perjudica a terceros y aunque tal decisión no sea acorde con la mayoría de la población. Visto así el derecho a la vida sería vivir de acuerdo con nuestras creencias y nuestras dudas, nuestras afirmaciones y nuestras contradicciones, nuestras ilusiones y nuestros pesares, avanzando y retrocediendo y eligiendo en libertad aquello que deseamos. Ese deseo a vivir de ese modo no estaría por encima del derecho de otros a vivir de otra forma, no pudiéndonos adjudicar el derecho a que otras personas viva o mueran, por nuestras creencias.” A. García Aznar, Sobre el respeto a la autonomía de los pacientes, en M. Casado (comp.), Estudios de Bioética y Derecho, Tirant lo Blanch, Valencia, 2000, pág. 209.

[5] Véase además, Z. Figueroa Berríos, La nutrición e hidratación en los testamentos vitales en Puerto Rico: Imposición de valores por el Estado, 76 Rev. Jur. U.P.R. 1271 (2007); P. Cabán Vales, Derecho a la Intimidad: El Derecho a Morir en el Contexto del Derecho a la Intimidad: Rechazo de Tratamiento Médico Vital, Eutanasia y Suicidio Asistido, 72 Rev. Jur. U.P.R. 1139 (2003); T. Medina Monteserín, El Derecho a una Muerte Natural: Manifestación Última de la Libertad Personal y de la Autonomía Individual, 60 Rev. Jur. U.P.R. 295 (1991).

[6] Como sabemos, estas secciones provienen de la Declaración Universal de los Derechos del Hombre y la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, lo que convierte a estas últimas en válidos referentes a la hora de proveerle contexto y contenido a las protecciones que le ofrece nuestra Constitución a los ciudadanos.

[7] Sobre este asunto véanse, a modo de ejemplo los siguientes casos, entre otros: Wons v. The Public Health Trust of Dade County, 500 So.2d 679 (Fla. 1987); In re Milton, 505 N.E.2d 255 (Ohio 1987); St Mary´s Hospital v. Ramsey, 465 So.2d 666 (Fla. 1985); Mercy Hospital, Inc. Jackson, 489 A.2d 1130 (Ct. 1985); In re Brown, 478 So.2d 1033 (Miss. 1985); In re Brooks Estate, 205 N.E.2d 435 (Ill. 1965); Homes v. Silver Cross Hospital of Joliet, Illinois, 340 F. Supp. 125 (N.D. Ill. 1972); In the Matter of Osborne, 294 A.2d 372 (D.C. App. 1972).

[8] Aun cuando nosotros no nos habíamos enfrentado a esta controversia en el pasado, no así el Tribunal de Apelaciones. Véase, Watch Tower and Bible Tract Society of Pennsylvania, Inc. v. ELA, KLAN-95-000721.

[9] Surge de los autos que la señora Lozada Tirado “testificó que procreó seis hijos con [el señor] Hernández Laboy [pero] éstos no residen cerca. Aclaró que el menor […] es hijo biológico de su hijo Fabián Hernández Lozada quien falleció. Ella y su esposo [lo] adoptaron legalmente”.

[10] Concluyó el tribunal de instancia que la peticionaria “es una mujer de escasos recursos económicos y de una capacidad intelectual baja. El cuadro que nos presenta la testigo, nos hace concluir que ella sola no puede hacerse cargo del menor […]. Además, el menor podría afectarse emocionalmente con la pérdida de su padre adoptivo habiendo perdido hace poco tiempo a su padre biológico”.

[11] Nuestra jurisprudencia ha reconocido el derecho de un paciente a consentir a tratamiento médico conforme a la doctrina de consentimiento informado originada en el derecho común anglosajón. Véanse, Santiago Otero v. Méndez, 135 D.P.R. 540, 557 n.24 (1994) (Este caso refiere a jurisprudencia que reconoce la doctrina de consentimiento informado en nuestro ordenamiento); Rodríguez Crespo v. Hernández, 121 D.P.R. 639 (1988); Ríos Ruiz v. Mark, 119 D.P.R. 816 (1987); Torres Pérez v. Hosp. Dr. Susoni, Inc., 95 D.P.R. 867 (1968); Montes v. Fondo del Seguro del Estado, 87 D.P.R. 199 (1963); Rojas v. Maldonado, 68 D.P.R. 818 (1948). Véase, además, Union P. R. Co. v. Botsford, 141 U.S. 250, 251 (1891)(“No right is held more sacred, or is more carefully guarded, by the common law, than the right of every individual to the possession and control of his own person, free from all restraint or interference of others, unless by clear and unquestionable authority of law.”)

[12] Exposición de Motivos de la Ley Núm. 160, supra, 2001 Leyes de Puerto Rico, 809.

[13] La Declaración previa de voluntad de tratamiento médico, conocida en ingles como living will, es un tipo de directriz adelantada. Este es un documento suscrito por una persona competente por el cual se comunica a los demás que intervenciones médicas no se desean en caso de sufrir una enfermedad terminal o estar en estado vegetativo persistente. T. McConnell, Inalienable Rights: The Limits of Consent in Medicine and the Law, Ed. Oxford University Press, 2000, pág. 112.

[14] Otro tipo de directrices adelantadas es el poder para la atención médica. Íd. (“A health care power of attorney is a document in which one designates another specific individual to make one’s medical decisions if and when one no longer has the capacity to do so oneself. The sort of health care decisions that a health care agent may make for the person for whom she is a proxy varies form state to state.”)

[15] De especial relevancia nos es la Exposición de Motivos de la Ley Núm. 194, supra, la cual esboza la intención de la Asamblea Legislativa al aprobar el estatuto:

Uno de los principales objetivos del Gobierno de Puerto Rico en años recientes ha sido lograr que todos los ciudadanos tengan acceso adecuado a servicios y facilidades de salud médico-hospitalarias de calidad, de acuerdo con sus necesidades e irrespectivamente de su condición socioeconómica y capacidad de pago. Esta importante meta social, que en gran medida representa el cumplimiento de un compromiso latente en la Constitución de Puerto Rico, surge del convencimiento, demostrado por la experiencia acumulada de varias décadas, de que el acceso adecuado a servicios de salud de calidad es un componente esencial en cualquier definición válida del concepto de calidad de vida, así como un derecho humano fundamental.

Para cumplir con ese compromiso vital con el pueblo de Puerto Rico se han aprobado en años recientes numerosas leyes y se han implantado numerosas medidas administrativas y actuaciones ejecutivas encaminadas a hacer realidad el sueño de proveer a cada familia puertorriqueña de un acceso adecuado a servicios médicos de calidad, sin consideración alguna a su condición socioeconómica. Esta importante meta es ya realidad en gran medida, gracias a la aprobación de la Ley Núm. 72 de 7 de septiembre de 1993, conocida como "Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico". Sin embargo, para proteger la salud de nuestro pueblo no es suficiente asegurar la disponibilidad y acceso a servicios de calidad, también es necesario que los usuarios de servicios de salud conozcan sus derechos y responsabilidades y tengan disponible toda la información necesaria para tomar sus propias decisiones.

Los cambios recientes en la industria de servicios de salud médico-hospitalarios también abonan a la búsqueda de medios para asegurar que los usuarios y consumidores de tales servicios tengan toda la información pertinente a su disposición a la hora de seleccionar los servicios de salud médico-hospitalarios que utilizarán. El énfasis cada día mayor en el control y reducción de costos en el cuidado de la salud, la limitación de beneficios y alternativas de tratamiento en numerosos programas y planes, el enfoque preventivo en el cuidado de la salud y la proliferación de planes y programas de cuidado dirigido (managed care) y de organizaciones de cuidado preventivo de la salud (health maintenance organizations o HMO's por sus siglas en inglés) hacen aún más importante el garantizar el libre flujo de información completa, fidedigna y veraz a los usuarios y consumidores de los servicios de salud. Es importante que los usuarios y consumidores de tales servicios estén conscientes no sólo de sus derechos sino también de sus responsabilidades, tanto económicas como de cualquier otra clase, bajo las distintas alternativas de servicios de salud y tratamiento que tienen a su disposición. En última instancia, se trata de dos caras de la misma moneda, es decir, de procurar que la población que utiliza tales servicios lo haga con plena conciencia de sus derechos y deberes, de sus prerrogativas y responsabilidades, bajo las alternativas disponibles.

La promulgación de esta Ley contribuirá visiblemente a la formación de un público mejor informado, más consciente, más responsable y seguramente más saludable, lo cual tendrá el efecto de promover una utilización más eficiente de los recursos disponibles en esta importante área y redundará a largo plazo en considerable provecho para el pueblo de Puerto Rico. Se trata, a fin de cuentas, de un componente adicional en la reforma de salud y de una herramienta más en la búsqueda constante de alternativas y soluciones a los problemas de salud de nuestro pueblo, sobre todo del sector menos aventajado económicamente.

Por último, la inclusión de penalidades a proveedores y aseguradores de servicios de salud médico-hospitalarios por incumplir con ciertos requisitos de esta Ley, incluyendo no divulgar la totalidad de la información requerida por esta Ley o divulgar intencionalmente o a sabiendas información falsa, asegura que los consumidores tendrán la información que necesitan y requieren para tomar las decisiones que atañen uno de los aspectos más importantes en la vida de todo ser humano: las decisiones relativas a la salud propia y de los seres queridos. Exposición de Motivos de la Ley Núm. 194, supra, 2000 Leyes de Puerto Rico, 1274.

[16] La Opinión apunta que el derecho a rechazar tratamiento médico está protegido por las Constituciones de Estados Unidos y de Puerto Rico. No obstante, “There was a 5 to 4 division of the Justices in [Cruzan v. Director, Missouri Dep't of Health, 497 U.S. 261, 270 (1990)] and the ruling in the case was a narrow one. The concurring opinion of Justice O’Connor in Cruzan, and dicta in the majority opinion, resulted in the states being left with little guidance regarding whether they were required to recognize any type of right to refuse life sustaining medical treatment”. 4 Rotunda and Nowak, Treatise on Constitutional Law: Substance and Procedure, Sec. 18.30(c) (2007), pág. 208. Véase, además, Conservatorship of Wendland, 28 P.3d 151, 159 (Cal., 2001) (“Federal law has little to say about the competent person´s right to refuse treatment, but what it does say is not to the contrary.”)

Aunque el Tribunal Supremo de Estados Unidos hizo mención del caso In re Quinlan, 355 A.2d 647 (N.J. 1976), que determinara que la paciente tenía un derecho a la intimidad basado en la Constitución de Estados Unidos para rechazar tratamiento, el más alto foro federal no lo reconoció. Además, cabe señalar que “[l]a controversia que le fue planteada al Tribunal Supremo Federal giró en torno a si un requisito evidenciario del Estado de Missouri era inconstitucional. En realidad, la controversia presentada [en Cruzan v. Director, supra,] no fue el reconocimiento de un derecho constitucional a morir manifestado a través del rechazo de tratamiento médico vital”. T. Medina Monteserrín, El Derecho a una muerte natural: manifestación última de la libertad personal y de la autonomía individual, 60(1) Rev. Jur. U.P.R. 295, 299 n. 18 (1991).

[17] El Tribunal Supremo Federal ha dado particular apoyo a un “unqualified interest in the preservation of human life” del Estado. Cruzan v. Director, supra, pág. 282; Véase, en el contexto del suicidio asistido, Washington v. Glucksberg, 521 U.S. 702 (1997). Además, se ha reconocido que el interés del estado en autorizar tratamiento médico disminuye mientras el derecho a la autodeterminación aumenta según el grado de invasión corporal aumenta y el pronóstico médico disminuye. Rasmussen v. Fleming, 741 P.2d 674, 683 (Ariz. 1987)(«Although the state's interest in preserving life is justifiably strong, we believe this interest necessarily weakens and must yield to the patient's interest where treatment at issue "serves only to prolong a life inflicted with an incurable condition."»). Véase, además, In re Quinlan, supra, pág. 664. No obstante, no contamos con este tipo de información en el caso de autos.

[18] Además, la Opinión mayoritaria estudia el posible abandono del menor. No obstante, utiliza como análisis el “total abandono de un hijo menor de edad”. Entendemos que el término “total” es demasiado amplio, ambiguo y no se sostiene de una lectura de los casos citados. Asimismo, los casos empleados para adoptar dicho análisis son distinguibles de los hechos del caso de auto. En The Stamford Hospital v. Vega, 674 A. 2d 821 (Conn. 1996) el Tribunal Supremo de Connecticut analizó el derecho a rechazar tratamiento médico de la paciente, madre de un recién nacido, y los intereses del hospital. Esto debido a que determinó que el hospital no debía representar los intereses del Estado, pero sí podía recurrir al foro judicial con relación a sus propios intereses. Fue a la luz del interés del hospital y no del Estado – en caso de un posible abandono de uno de sus pacientes - que el Tribunal analizó la controversia.

Asimismo, en In re Matter of Patricia Dubreuil, 629 So. 2d 819 (Fla. 1993) el Tribunal Supremo de Florida determinó que es el Estado el que tiene el peso de defender los intereses estatales y, por tanto, éste debe ser informado de los procedimientos alejándose así de Public Health Trust of Dade County v. Wons, 541 So.2d 96 (Fla. 1989). No obstante, el Tribunal entra en los méritos del caso debido a que el hospital asumió por el Estado el peso de la prueba respecto al interés en proteger a terceros inocentes. Además, Patricia Dubreuil, feligrés de una Congregación de los Testigos de Jehová y, además, madre de cuatro menores, sobrevivió luego de las transfusiones de sangre a las que fue sometida. Entonces, Dubreuil solicitó reconsideración y durante tal etapa sometió un testimonio por el que hizo constar que miembros de su familia y amigos estaban dispuestos a ayudar en la crianza de los menores en caso de su muerte. El Tribunal Supremo valoró dicho testimonio en conjunción con que no surgía del expediente prueba de un posible abandono en caso de morir Dubreuil por falta de tratamiento médico y de la presunción de que el padre sobreviviente tendría entera responsabilidad legal sobre el cuidado de los menores.

Por otro lado, en Fosmire v. Nicoleau, 551 N.E.2d 77 (N.Y. 1990), el más alto foro del estado de Nueva York dispuso que la paciente, adulta y competente, tiene derecho a rechazar tratamiento médico sin importar el que sea madre debido a que no se demostró un interés superior del Estado y que tal derecho está reconocido por el derecho común anglosajón y avalado por el derecho estatutario y principios constitucionales. El Tribunal señaló que en dicho caso no decidía respecto a un paciente que mientras competente expresó su rechazo a tratamiento en circunstancias específicas y que posteriormente advino incompetente.

En Norwood Hospital v. Muñoz, 564 N.E.2d 1017 (Mass. 1991), el Tribunal Supremo de Massachusetts también analizó el interés estatal de proteger a terceras personas. Concluyó que no se presentó evidencia convincente del abandono del menor en caso de la muerte de su madre. Por el contrario, el padre del menor apoyaba la voluntad de su esposa; contaba con los recursos económicos para cuidar al menor y con familiares que lo apoyarían en su crianza.

[19] “El derecho a la intimidad no necesita de legislación habilitadora que le insufle vida ya que opera por su propia fuerza, ex proprio vigore”. Rexach v. Ramírez, 162 D.P.R. 130, 144 (2004). «No obstante, [éste] no es un derecho absoluto, ni "vence a todo valor en conflicto bajo todo supuesto posible."» Castro v. Tiendas Pitusa, 159 D.P.R. 650, 659 (2003). Por otra parte, respecto a la libertad de culto hemos expresado anteriormente que “la libertad de actuar, al amparo de una práctica religiosa, está forzosamente limitada o restringida para proteger la paz, la moral y el orden público ya que de otra manera se instituiría un cantón aparte donde le estaría vedado al gobierno hacer respetar las leyes de protección social.” Mercado, Quilichini v. U.C.P.R., 143 D.P.R. 610, 636 (1997).

[20] Cruzan v. Director, supra, págs. 277-78, citando a Twin City Bank v. Nebeker, 167 U.S. 196, 202 (1897)(“a question of such magnitude and importance … it is the [better] part of wisdom not to attempt, by any general statement, to cover every possible phase of the subject.”)(Corchetes en el original).

[21] A modo de ejemplo, en Conservatorship of Wendland, 28 P. 3d 151, 159 (Cal., 2001), el Tribunal Supremo de California nos guía a través del desarrollo legislativo y judicial del Estado en lo referente al rechazo de tratamiento médico.

Además, cabe señalar que la Ley Modelo sobre Directrices Anticipadas, 9 U.L.A. 83 (1993), conocida en inglés como Uniform Health-Care Decisions Act, se ha ampliado para reconocer la voluntad de la persona

en toda circunstancia en la que no se pueda comunicar sin definir enfermedades o condiciones que limiten su ejecutabilidad. Stephanie K. Marshall señala que aspectos de esta ley modelo solamente habían sido adoptados por nueve estados entre 1993 a 2007. S.K. Marshall, Advance Directives: A Legal Research Guide, Buffalo, Ed. William S. Hein & Co., Inc., 2008, pág. 25.

[22] 6 Rotunda and Nowak, Treatise on Constitutional Law: Substance and Procedure, Sec. 21.9(b)(iii) (2007), pág. 224.

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