2022 Jurisprudencia del Tribunal Supremo de Puerto Rico 2022

2022 DTS 112 CRUZ FLORES V. HOSPITAL RYDAR, 2022TSPR112

EN EL TRIBUNAL SUPREMO DE PUERTO RICO

 

Aleicha Cruz Flores, et al

Peticionarios

v.

Hospital Ryder Memorial Inc., et al

Recurridos

 

Certiorari

2022 TSPR 112

210 DPR ___ (2022)

210 D.P.R. ___ (2022)

2022 DTS 112 (2022)

Número del Caso:  CC-2019-445

Fecha: 2 de septiembre de 2022

 

Véase Opinión del Tribunal

 

La Jueza Presidenta Oronoz Rodríguez emitió una Opinión de conformidad en parte y disidente en parte.

 

En San Juan, Puerto Rico, a 2 de septiembre de 2022.

 

Una vez más, la violencia y el discrimen por razón de género se manifiesta e impone en nuestra sociedad. La violencia de género, en todas sus manifestaciones, es nefasta y repercute en la vida y cotidianidad de las personas. Por ello, estoy de acuerdo con que hoy comuniquemos el mensaje correcto a las instituciones hospitalarias de ejercer el cuidado y previsión conducente a la mejor práctica de la medicina obstétrica, según esta ha sido generalmente reconocida por la profesión médica.

Sin embargo, no estoy de acuerdo con invertir el porcentaje de responsabilidad del Hospital Ryder y el Dr. Luis Flores Rivera. El foro primario estaba en mejor posición de aquilatar la prueba y analizar la controversia con la prueba documental, testifical y pericial que se presentó en el juicio. Aun si los tribunales apelativos estamos en la misma posición que el foro inferior para evaluar la prueba pericial, “debe[mos] abstener[nos] de intervenir respecto a las cantidades concedidas a menos que estas sean ridículamente bajas o exageradamente altas”.[1] Estimo que la indemnización que concedió el tribunal de instancia por la negligencia del Hospital Ryder no es exageradamente alta por lo que merecía nuestra deferencia.

Ahora bien, suscribo esta Opinión no solo para consignar mi parecer sobre lo anterior sino además con el propósito de resaltar una realidad que afecta a todas las mujeres en este País y alrededor del mundo: la violencia obstétrica.

I

En este caso, se nos requirió resolver si el Hospital Ryder Memorial, Inc. (Hospital Ryder) debe ser encontrado incurso en responsabilidad civil extracontractual por impericia médica. Ello, al incumplir con su obligación de velar por la salud y bienestar de las y los pacientes que se encuentran en sus facilidades y al omitir formular, adoptar y hacer cumplir las políticas institucionales en aras de garantizar la salud y el bienestar de quienes allí se atienden. En específico, la controversia medular es si la referida institución hospitalaria se apartó de las normas de cuidado que rigen su operación al momento de brindarle atención médica a una paciente embarazada.

Según destacó la Opinión Mayoritaria, a la Sra. Aleicha Cruz Flores se le indujo a parto un mes antes de cumplir las cuarenta (40) semanas, conforme a un curso natural y saludable de embarazo, sin razón médica para ello. La señora Cruz Flores gozaba de muy buen estado de salud y no presentaba dolores ni complicación alguna como resultado de su embarazo. No obstante, el doctor Flores Rivera la refirió al Hospital Ryder para inducirla a parto sin que este o la institución hospitalaria le requiriesen brindar su consentimiento informado y sin que se le explicaran las razones para inducirle el parto o los riesgos que ello podía conllevar.[2] 

Una vez la señora Cruz Flores llegó al hospital para el procedimiento de parto, el doctor Flores Rivera comenzó el proceso de inducción rompiendo la membrana amniótica.[3] Como consecuencia, comenzó a salir líquido amniótico color verde y con trozos de meconio.[4] Ante ello, a la señora Cruz Flores se le administraron cien (100) microgramos de Misoprostol.[5] Acto seguido, comenzó a experimentar contracciones fuertes a cada minuto, razón por la cual se le realizó una operación de cesárea de emergencia.[6] En consecuencia, nació la bebé A.L.T.C. quien ingresó automáticamente a la Unidad de Intensivo Neonatal del Hospital Ryder. Asimismo, se identificó como bebé prematura, y posteriormente, le diagnosticaron más de una decena de condiciones médicas.[7] A los doce días de nacida, la bebé tuvo un arresto respiratorio y falleció.[8]

A raíz de los sucesos anteriores, la señora Cruz Flores y su pareja, presentaron una demanda en la que alegaron que el cuidado médico que recibió la señora Cruz Flores por parte de los codemandados, el doctor Flores Rivera y el Hospital Ryder Memorial, se apartaron de las normas que la práctica de la medicina exige.[9] Así, sostuvieron que esas desviaciones contribuyeron al cuadro clínico de hipertensión pulmonar persistente que desarrolló la bebé, la cual provocó su muerte.[10]

Como reseñaremos a continuación, las actuaciones del doctor Flores Rivera y del Hospital Ryder no solo fueron negligentes, sino que son características típicas de la violencia obstétrica. Identificar estas conductas como tal, resulta necesario para prevenir y tomar conciencia sobre las consecuencias que tienen en la salud pública. Por eso, me expreso de forma independiente para delinear los contornos de este tipo de violencia para así reconocer y asumir que –en muchas circunstancias- la salud de la mujer es objeto de apropiación y deshumanización.

II

A.                Política pública sobre los derechos de la paciente

La Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente, Ley Núm. 194 de 25 de agosto de 2000, 24 LPRA secs. 3041‑3058 (Ley Núm. 194-2000) estableció como política pública que las y los pacientes tendrán derecho a recibir servicios de salud de la más alta calidad, consistentes con los principios generalmente aceptados en la práctica de la medicina. Íb. sec. 3042. 

Así, la clase médica, o cualquier profesional de la salud, tiene la obligación de proveer a sus pacientes información suficiente y adecuada, así como la oportunidad real de participar en forma significativa en las decisiones relacionadas con su cuidado médico y de salud, de manera que los y las pacientes puedan prestar su consentimiento a dichas decisiones. Íb. sec. 3047.

La información que debe proveer el o la profesional de la salud incluye, pero no se limita a: discutir opciones de tratamiento de una manera que el o la paciente entienda; la opción de rehusar recibir tratamiento; los costos, riesgos y probabilidades de éxito de dichas opciones de tratamiento o de rehusar tratamiento, y cualquier preferencia futura del o la paciente, en caso de que en determinado momento pueda perder la capacidad de expresar su consentimiento a distintas opciones de tratamiento. Íb.

Por otra parte, la Ley de Acompañamiento durante el Trabajo de Parto, Nacimiento y Postparto, Ley Núm. 156 de 10 de agosto de 2006, 24 LPRA secs. 3691-3696 (Ley Núm. 156‑2006) detalló los derechos que le cobija a la mujer embarazada durante el proceso del embarazo, parto y postparto. Entre ellos: (1) estar informada por una persona profesional de la salud sobre los procesos médicos que podría experimentar durante las etapas del embarazo, parto y postparto; (2) estar informada sobre la evolución de su parto y el estado de salud del o  de la bebé; (3) participar activamente de las decisiones médicas que se tomen; (4) ser tratada con respeto, dignidad y de una manera individual y personalizada; (5) garantizar la privacidad e intimidad emocional de la madre durante todo el proceso; (6) evitar las prácticas invasivas y el suministro de medicamentos que no son justificados o requeridos por el estado de salud de la madre o del o la bebé, y (7) propiciar el parto natural. Íb. sec. 3692. El incumplimiento de estos y otros deberes relacionados resulta en la violación de los derechos y deshumanización de la mujer embarazada o en su etapa de postparto. Esta violación de derechos resulta en un discrimen por razón de género. A esta modalidad de discrimen por género se le conoce como violencia obstétrica.

B.                 Violencia obstétrica

El maltrato y la deshumanización que experimenta la mujer en los procesos de embarazo, parto y postparto es un tema que se ha desarrollado y debatido desde principios de este siglo en países de América Latina. Maria T.R. Borges, A violent birth: reframing coerced procedures during childbirth as obstetric violence, 67 Duke L.J. 827, 848 (2018).

El término violencia obstétrica no tiene una definición uniforme; de hecho, su uniformidad se obstaculiza por la subjetividad inherente a la forma en que las mujeres experimentan este tipo de violencia. Elizabeth Kukura, Obstetric Violence, 106 GEO. L.J. 721, 728 (2018).

Los indicadores básicos para identificar la violencia obstétrica de acuerdo a la Organización Panamericana de la Salud son los siguientes: 

[L]a apropiación del cuerpo y procesos reproductivos de las mujeres por [el] personal de [la] salud, que se expresa en un trato jerárquico deshumanizador, en un abuso de medicalización y patologización de los procesos naturales, trayendo consigo [la] p[é]rdida de autonomía y capacidad de decidir libremente sobre sus cuerpos y sexualidad. Asia Villegas Poljak, La violencia obstétrica y la esterilización forzada frente al discurso médico, Revista Venezolana de Estudios de la Mujer, 14 n.32 (2009) (citando a Género, Salud y Desarrollo en las Américas, Indicadores básicos, Organización Panamericana de la Salud, OPS, Fondo de Desarrollo de las Naciones Unidas para la Mujer, UNIFEM y Fondo de Población, UNFPA (2007)).

 

            Así, la violencia obstétrica es un cúmulo de elementos y conductas que desvaloriza y deslegitimiza el proceso reproductivo de las mujeres.[11] Sin embargo, se han podido identificar al menos tres tipos de conductas que realiza el personal sanitario que constituyen violencia obstétrica, estas son: (1) el abuso, (2) la coerción y (3) la falta de respeto. Kukura, supra, pág. 728.

            El abuso se puede experimentar mediante cirugías forzadas, procedimientos médicos no consentidos o con consentimiento viciado, contacto sexual no deseado, entre otros. Íb., pág. 730. La cirugía forzada durante el proceso del parto es usualmente la cesárea. Íb. Según ha expresado la Organización Mundial de la Salud, la tasa de cesáreas de un país no debería pasar del 15% de los partos realizados. Véase, Anthony González Taveras, Parto humanizado como respuesta a la violencia obstétrica, 11 REV. Estudios Críticos D. 77, 83 (2015). Sin embargo, en el 2016 la tasa de cesáreas en Puerto Rico alcanzó el 46.1% de los partos realizados. Íb. Mientras que para el 2007 se alcanzó la tasa más alta de nacimientos por cesáreas registrada al momento, un 49.2% de todos los alumbramientos en la isla.[12] Esto refleja que Puerto Rico tiene una tasa porcentual mayor en nacimientos vía cesáreas que otras jurisdicciones, tales como: Reino Unido 31.2%, España 27.3%, Estados Unidos 31.7% e Italia 35%.[13] Lo que, a su vez, pudiera apuntar a que un porcentaje alto de procedimientos de cesáreas que se realizan en Puerto Rico son innecesarios y/o caprichosos.[14]

Por otro lado, el abuso también se refleja mediante procedimientos médicos no consentidos, como la inducción del parto y el desprendimiento o la rotura de membranas. Kukura, supra, pág. 734. Específicamente, esta forma de violencia obstétrica implica la inducción al parto de forma artificial en una fecha determinada, sin que se le informe a la paciente los riesgos de la inducción o de los métodos alternativos. Íb.

La violencia obstétrica también incluye la conducta sexual no deseada por parte del personal médico bajo el pretexto de un examen ginecológico. Algunas mujeres experimentan acercamientos y contacto físico durante el parto que equivalen a una violación sexual. Íb., pág. 735. Aunque los exámenes vaginales regulares no son necesarios durante el parto, las mujeres pueden ser sometidas a frecuentes penetraciones vaginales durante el procedimiento de parto, en ocasiones sin su consentimiento o conocimiento, por parte de las enfermeras o los enfermeros y del personal médico cuando comprueban la dilatación y la posición del cuello uterino. Íb.

La violencia obstétrica también se visibiliza en los comentarios y percepciones del personal médico hacia la figura de la mujer embarazada. En particular, se le acusa a la mujer embarazada, o en su periodo postparto, de ser sensibles al dolor o se le cuestiona su capacidad para tolerar el dolor sin necesidad de medicamentos. Íb., pág. 753. Además, este tipo de violencia se manifiesta en “los regaños, la suministración de medicamentos innecesarios cuando una mujer da a luz, evitar que esté acompañada, la falta de empatía y de información”.  Zulmarie Hernández-Bell, La Experiencia de Violencia Obstétrica en Mujeres Adultas Puertorriqueñas: Un Estudio Fenomenológico desde una Perspectiva de Género, 4(3) Revista   Caribeña   de   Psicología, 259-271 (2020).

El efecto de no contextualizar o poner en relieve este tipo de violencia es que se trata como una mera controversia de impericia profesional cuando, en realidad, es un asunto de género que debe ser estudiado y contemplado desde la igualdad de derechos y la dignidad del ser humano. Véase, Borges, supra, pág. 835. En esencia:

[w]hat makes coerced medical procedures in childbirth, and other types of obstetric violence, different from other medical battery is that they are a type of gender-based violence. This is a type of gendered violence because its victims are primarily women and its origins are traceable to “how women (and their (dis)abilities) are perceived and perceive themselves in Western patriarchal societies.” Therefore, [although] it has much in common with the more general experience of alienation and objectification within medicalization ..., obstetric violence appears to be unique in being directed almost exclusively at women and being experienced and interpreted by women mostly as gender violence, an affront to and banishment of their otherwise healthy, powerful, sexual, and creative embodied subjectivities. That women are the primary victims of obstetric violence follows from the fact that pregnancy is--by and large--a uniquely female experience. Íb., pág. 853.

 

La categorización es particularmente importante, pues sirve para condenar la conducta constitutiva de violencia obstétrica, así como para regular las políticas públicas dirigidas a erradicar toda manifestación de discrimen y violencia por razón de género.

En Venezuela y Argentina, así como en algunos estados mejicanos, se ha enmarcado la violencia obstétrica como un asunto jurídico-legal el cual ha propiciado “una gama de recursos contra la conducta, incluyendo las quejas administrativas, el arbitraje médico especializado y las quejas ante las comisiones federales y estatales de derechos humanos". Íb., pág. 848. (traducción suplida). Todo ello sirve para pautar y establecer una política pública en pro de los derechos de las mujeres.

III

A la señora Cruz Flores se le indujo a parto cuatro semanas antes de la fecha indicada, sin razón médica para ello. Peor aún, la inducción de parto fue provocada por medicamentos que agilizaron el proceso de dilatación. En específico, se le administró una dosis de Misoprostol tres veces mayor a la indicada.

Según explicó el perito, Dr. José A. Gratacós Díaz, el

Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos recomienda una dosis de 25 microgramos de Misoprostol para el parto, puesto que una dosis mayor incrementa el riesgo de complicaciones.[15] De necesitar administrar una dosis mayor a la indicada de 25 microgramos, es necesario esperar 4 horas desde la primera administración.[16] El doctor Gratacós Díaz declaró que en su experiencia es el médico quien solicita el medicamento a la farmacia del hospital, la orden se procesa y la farmacia le indica si hay que hacer algún tipo de modificación en cuanto a dosis y hora de administración, si existe alguna discrepancia.[17]

Según se probó, la causa próxima de la muerte de la bebé A.L.T.F. fue la administración contraindicada del medicamento Misoprostol, la cual le produjo una multiplicidad de condiciones que ─a sus 12 días de nacida─ le ocasionaron la muerte.[18] Al examinar la conducta tanto del médico como del hospital, vemos que el doctor Flores Rivera: (1) indujo a parto a la señora Cruz Flores de forma prematura y sin razón médica conocida; (2) incumplió con el deber de obtener el consentimiento informado de la paciente para el parto; (3) no obtuvo un consentimiento informado para suministrarle el medicamento Misoprostol y los riesgos a los que se exponía, y (4) ordenó una dosis contraindicada del medicamento que, junto a otros factores, causó la muerte de

la bebé.

Ahora bien, el Hospital Ryder, a través de su personal: (1) faltó a su deber de corroborar que la señora Cruz Flores hubiera rendido un consentimiento informado para la inducción del parto, según la literatura médica;[19] (2) omitió validar que en el expediente médico existiera el consentimiento informado de la señora Cruz Flores para el uso del medicamento Misoprostol;[20] (3) no contaba con guías o protocolos que normalmente permanecen en la sala de parto para que los doctores y las doctoras lo estudien en caso de tener alguna duda,[21] y (4) tampoco contaba con guías ni protocolos para la administración del medicamento Misoprostol. Por lo anterior, la farmacia del hospital despachó incorrectamente el medicamento Misoprostol en una dosis tres (3) veces mayor de la aceptada para partos. Peor aún, falló al no supervisar, a través de las enfermeras a cargo del cuidado de la paciente, que el medicamento que estaba administrándose no fuera en una dosis excesiva y contraindicada.

Por lo expuesto, el foro primario encontró probado ─amparado en el testimonio del doctor Gratacós Díaz─ que la causa de los daños de la señora Cruz Flores fue la negligencia del Hospital Ryder al no contar con un protocolo de inducción de parto ni de uso de Misoprostol, entre otros. El Hospital Ryder tenía el deber de contar con un protocolo para fiscalizar y manejar de manera diligente los medicamentos que se despachan de su farmacia para ser administrados por las doctoras y los doctores que operan en su institución. Así lo destacó la Mayoría de este Tribunal al sostener que:

[E]l Colegio [Estadounidense] de Obstetras y otras instituciones hospitalarias recomiendan poseer protocolos para el uso y manejo de Misoprostol, por lo tanto, es un indicio claro de que el medicamento debe ser controlado con mayor rigor debido a las consecuencias de su uso contraindicado. En ese sentido, reiteramos, que ante la omisión del Hospital Ryder de no tener protocolos sobre la inducción de partos y el uso de Misoprostol, estos no desplegaron el grado de razonabilidad requerido, por una persona prudente y razonable, incumpliendo con la obligación continua de velar por la salud de su paciente cuando está en sus facilidades requerido por nuestro ordenamiento. En este caso, era evidente la necesidad de una política institucional ⎯enmarcada dentro de unas normas o guías⎯ que previera los riesgos probables de este tipo de procedimiento médico y sobre el uso del medicamento Misoprostol, en atención al peligro que acarrea su uso contraindicado.[22]

 

            No obstante, la Mayoría de este Tribunal, aun entendiendo que el Hospital Ryder fue negligente, modificó los porcentajes de responsabilidad que el foro primario adjudicó. Para ello se limitó a expresar, en un párrafo, que el doctor Flores Rivera fue el principal responsable de los eventos fatídicos porque: indujo a parto a la señora Cruz Flores sin razón medica alguna; omitió otorgar y recibir un consentimiento informado y administró la dosis equivocada del medicamento Misoprostol.^[23] Lo anterior, a su juicio, justificaba modificar la determinación del foro primario para responsabilizar en 70% al doctor Flores Rivera y en 30% al Hospital Ryder. No estoy de acuerdo con esa modificación y estimo, respetuosamente, que no se sustenta en el expediente del caso.

Como sabemos, en ausencia de error manifiesto, prejuicio, pasión o parcialidad, no debimos intervenir con las conclusiones de derecho que realiza el foro primario. Aun evaluando de novo la evidencia pericial, era forzoso concluir que la negligencia del Hospital Ryder en este caso fue extensa y, como adjudicó el Tribunal de Primera Instancia, incluso mayor que la del doctor Flores Rivera. En ese sentido, no había razón para modificar a nivel apelativo la adjudicación de responsabilidad que hizo el foro primario. De acuerdo con la totalidad del expediente, la responsabilidad que adjudicó el foro primario fue razonable.

Adviértase que, “los tribunales apelativos deberán abstenerse de intervenir respecto a las cantidades concedidas a menos que éstas sean ridículamente bajas o exageradamente altas, ello fundado en criterios de estabilidad y de respeto a los tribunales de primera instancia”. S.L.G. Rodríguez v. Nationwide, supra, citando a Urrutia v. A.A.A., 103 DPR 643, 647 (1975). La Mayoría falla en exponer de forma clara y expresa por qué la responsabilidad que adjudicó el foro primario era incorrecta. Incluso, no fue un error que levantó el Hospital Ryder en su petición de certiorari o un asunto que hayan discutido las partes en sus alegatos.

En ausencia de explicaciones y análisis concreto sobre por qué se debió modificar el porcentaje de responsabilidad, me es imposible suscribir esa determinación. No considero que la cantidad que el foro primario le imputó al Hospital Ryder por su negligencia, $304,970.72, haya sido exageradamente alta.[24] Máxime cuando el resultado de su negligencia culminó en la muerte de una bebé luego de 12 días de sufrimiento, tanto de la menor como de sus progenitores.

Por último, considero apremiante visibilizar que, la sobre medicalización a la cual fue expuesta la señora Cruz Flores y la falta de empatía en su proceso de embarazo es una de las manifestaciones de violencia de género en su modalidad de violencia obstétrica. Cabe señalar que, según alegó la señora Cruz Flores, la razón para inducirla a parto a las 36 semanas se debió a que su doctor estaría de vacaciones para la fecha en la cual esta cumpliría sus 40 semanas de gestación.[25] Ello sin haber obtenido un consentimiento informado y sin explicarle los riesgos sobre su salud y la de su bebé.

La mujer embarazada goza de unos derechos para garantizar su integridad y dignidad durante su proceso de gestación. Así, esta debe ser tratada con respeto, dignidad y de una manera individual y personalizada. Además, se tiene que evitar las prácticas invasivas y el suministro de medicamentos que no son justificados o requeridos por el estado de salud de la madre o del o la bebé, entre otros. Véase, Ley Núm. 156-2006, supra, sec. 3692. A la señora Cruz Flores no se le garantizaron estos derechos. Ante ello, es ingenuo pensar que este asunto no está centrado en concepciones paternalistas de la salud. Y es que la falta de perspectiva de género y de cuidado y diligencia en un área médica intrínsicamente relacionada con la mujer, nos cuesta la vida y la de nuestros bebés. Es reprochable que una mujer tenga que pasar por un proceso deshumanizante durante su embarazo, parto y/o postparto por la falta de cuidado mínimo de los y las profesionales de la salud en quienes los y las pacientes depositan su confianza.

Enfatizo y sostengo que “[n]o se trata de decir que somos iguales sino de actuar como si lo fuésemos”.[26] No podemos ─ni debemos─ ignorar que el discrimen ─en todas sus manifestaciones─ se exterioriza en todo tipo de actividad humana. La profesión médica no está exenta de ello. Es por ello por lo que, el campo de la salud ─específicamente en campos inherentes a la salud de la mujer, como lo sería la ginecología y obstetricia─ debe perseguir una metodología que exalte el valor de cada ser humano basado en un enfoque de perspectiva de género. 

IV

Por los fundamentos expuestos, estoy conforme con revocar al Tribunal de Apelaciones y responsabilizar al Hospital Ryder por su negligencia clara y contundente en este caso. Estoy conforme además con establecer que los hospitales tienen la obligación de formular, adoptar y cumplir con las políticas institucionales conducentes a la mejor práctica de la medicina. No obstante, difiero de la determinación de una Mayoría de invertir los porcentajes de responsabilidad entre el doctor Flores Rivera y el Hospital Ryder.

 

Maite D. Oronoz Rodríguez

Jueza Presidenta