2023 Jurisprudencia del Tribunal Supremo de Puerto Rico 2023

2023 DTS 8 MCS ADVANTAGE V. FOSSAS BLANCO, 2023TSPR8

EN EL TRIBUNAL SUPREMO DE PUERTO RICO

 MCS Advantage, Inc.

Recurrido

v.

José L. Fossas Blanco y otros

Peticionarios

 

Certiorari

2023 TSPR 8

211 DPR ___, (2023)

211 D.P.R. ___, (2023)

2023 DTS 8, (2023)

Número del Caso:  CC-2021-806

Fecha:  25 de enero de 2023

 

Véase Opinión del Tribunal

 

La Jueza Presidenta Oronoz Rodríguez emitió una Opinión Disidente.

     

En San Juan, Puerto Rico, a 25 de enero de 2023.

 

Una mayoría de este Tribunal emprendió un rumbo errado en el análisis de este caso, haciendo completa abstracción de la normativa federal aplicable y de la particularidad de la situación fáctica ante nos. La Ley para el Pago Puntual, infra, ¾en la cual se basa la Opinión mayoritaria para disponer de la controversia¾ no gobierna la relación entre las partes por dos razones puntuales: (1) la normativa federal desplaza el referido estatuto local y, (2) no estamos ante ninguna de las excepciones que autorizarían la aplicación de la legislación estatal. En vista de ello, al ser inaplicable de entrada la Ley para el Pago Puntual, infra, el resultado es que la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) está vedada de entender en la disputa entre las partes. Así pues, es incorrecta la conclusión a la que arriba la mayoría a los fines de que la OCS tiene la “jurisdicción primaria exclusiva” para ventilar la controversia. Contrario al razonamiento elaborado en la Opinión del Tribunal, un examen detenido de la normativa federal aplicable al caso de autos y de los hechos ponen de manifiesto que el Tribunal de Primera Instancia (TPI) tiene plena facultad para dilucidar el pleito. Por ello, disiento respetuosamente.

I.

La Opinión del Tribunal incluye una sección de hechos. No obstante, estimo necesario incluir hechos adicionales que no se exponen en la Opinión.

Este es un caso de cobro de dinero conforme a la legislación federal aplicable al programa Medicare. En síntesis, MCS Advantage alega que entre los años 2010 al 2014, el doctor Fossas Blanco cobró indebidamente, utilizando códigos de especialista en oftalmología, sin serlo y sin estar contratado por MCS Advantage para proveer los servicios oftalmológicos especializados por los que cobró.

Según surge del expediente, MCS Advantage llevó a cabo unas auditorías que presuntamente revelaron que el doctor Fossas Blanco cobró, de forma indebida, la cantidad de $77,957.76. A raíz de ello, en el año 2015, MCS Advantage inició gestiones de recobro por la vía extrajudicial. A pesar de las gestiones y diligencias realizadas, MCS Advantage no logró recobrar dichos fondos. Es meritorio señalar que el doctor Fossas Blanco no inició, en aquel entonces, el proceso administrativo que provee la Ley Núm. 104-2002, conocida como la Ley para el Pago Puntual de Reclamaciones a Proveedores de Servicios de Salud (Ley para el Pago Puntual), 29 LPRA secc. 3001 y ss, la cual está incorporada en el Capítulo 30 del Código de Seguros. En vista de ello, el 10 de septiembre de 2018, MCS Advantage presentó una Demanda de cobro contra el doctor Fossas Blanco en el TPI.

Durante dos años las partes participaron de los trámites típicos de un litigio, incluyendo el descubrimiento de prueba, la contratación de peritos, la presentación del Informe sobre Conferencia con Antelación a Juicio y la celebración de la Conferencia con Antelación a Juicio, que se celebró el 26 de junio de 2019, entre otros.  El juicio en su fondo estaba pautado para el 14 y 15 de julio de 2020. Tres semanas antes del juicio, el 25 de mayo de 2020 el doctor Fossas Blanco, por primera vez levantó el asunto jurisdiccional en una "Moción para Solicitar Desestimación por Falta de Jurisdicción sobre la Materia". En síntesis, alegó que el TPI carecía de jurisdicción para atender esta controversia y que la OCS era el organismo con jurisdicción original sobre la materia, por ser de aplicación la Ley para el Pago Puntual. El TPI declaró No Ha Lugar tanto la moción de desestimación, como la moción solicitando reconsideración.

Inconforme, el peticionario acudió al Tribunal de Apelaciones quien no encontró elemento alguno para intervenir con la determinación del foro recurrido por lo que confirmó su dictamen. El Tribunal de Apelaciones entendió que no existía ningún estatuto o norma jurídica que privara al tribunal a quo de su jurisdicción para dilucidar una demanda sobre cobro de dinero en el contexto de un contrato de servicios médicos. Según razonó, para privar a un tribunal de su jurisdicción para atender algún asunto particular, es necesario que así se haya dispuesto expresamente en algún estatuto o que ello surja de este por implicación necesaria. Por ende, concluyó que en este caso no existe base legal alguna para determinar que el TPI no tenía jurisdicción, máxime cuando el propio foro administrativo que la parte peticionaria alegaba que tenía jurisdicción ¾la OCS¾ se declaró sin jurisdicción.

El doctor Fossas Blanco acude ante nos para que revoquemos la determinación del Tribunal de Apelaciones. Entre otros,  expone que los servicios provistos bajo los contratos con MSC Advantage no están cobijados por las leyes y regulaciones federales de Medicare y las guías e instrucciones de CMS. Dicho argumento sorprende, no solo porque el lenguaje de los contratos es claro e inequívoco, sino también porque así lo estipuló en el Informe sobre Conferencia con Antelación a Juicio dónde se plasmó que “en sus contratos con MCS Advantage, el Dr. Fossas se obligó a cumplir tanto con las políticas de MCS Advantage al igual que con la reglamentación que estableciese los Centers for Medicaid and Medicare Services (CMS)”.

De igual manera, nos causan gran consternación los planteamientos del doctor Fossas Blanco a los efectos de que sus contratos se rigen bajo la Ley para el Pago Puntual, supra, pues esa aseveración no surge de ninguna parte de los contratos firmados entre las partes, sino que además son contrarios a su propia contestación bajo juramento al requerimiento #1 del Requerimiento de Admisiones, y en el cual admitió que la relación entre las partes se rige bajo los contratos suscritos y estipulados por las partes y la reglamentación de los CMS aplicable.

Por último, cabe destacar que, en mayo de 2020 cuando el doctor Fossas Blanco presentó la moción de desestimación ante el TPI, también presentó ante la OCS, una Solicitud de Intervención contra MCS Advantage sobre los hechos de este caso. La OCS resolvió en aquel momento que carecía de jurisdicción para atender esta controversia.[1]

II.

Con estos hechos presente, reiteramos que la médula de la controversia ante nuestra consideración es: si el TPI tiene jurisdicción para atender una reclamación de recobro que inicia un plan médico del programa Medicare Advantage ¾que opera por la autorización de un estatuto federal¾ contra un proveedor de servicios de salud. Como veremos, el planteamiento de MCS Advantage, en cuanto a que las leyes federales ocupan el campo en asuntos de Medicare Advantage, incide en qué estatutos y disposiciones legales aplican a la controversia de autos. Es por esto que la Mayoría falló en su análisis y no ejecutó el ejercicio de interpretación necesario para llegar a una conclusión correcta en derecho al resolver la controversia. La controversia de este caso no se podía analizar al amparo de las disposiciones del Código de Seguros de Puerto Rico y su reglamentación porque el campo está claramente ocupado por la legislación federal.[2]

A.    Medicare Advantage

El Medicare and Medicaid Act se estableció en el 1965 como parte de la Ley Federal del Seguro Social (Social Security Act). En el 1997, se modificó el programa de Medicare para incluir la Parte C, también conocida como Medicare Advantage (MA). Este programa brinda a sus beneficiarios una gama más amplia de opciones de planes de salud a través de las cuales pueden obtener sus beneficios de salud. Bajo el programa MA, la agencia federal Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) contrata con organizaciones de mantenimiento de la salud y otras entidades privadas para brindar servicios de atención médica a aquellos inscritos en Medicare. En otras palabras, MA viabiliza que seguros privados puedan ofrecer los beneficios gubernamentales que ofrece Medicare.

Las organizaciones de MA pueden contratar a terceros para brindar servicios administrativos y de atención médica a los afiliados. Los contratos entre las organizaciones de MA o sus delegados y los proveedores intermedios se negocian libremente, con pocos requisitos federales. Sin embargo, las reglamentaciones de MA exigen que los contratos entre CMS bajo organizaciones de MA contengan una disposición relacionada con el pago puntual de las reclamaciones.

Si bien la controversia específica del recurso ante nos no era si la legislación federal ocupa el campo sobre la Ley para el Pago Puntual en cuanto a entidades que forman parte del programa federal de Medicare Advantage, estimo que ese análisis era imprescindible para resolver la controversia jurisdiccional que se nos trajo.

MCS Advantage es una entidad que forma parte del programa federal Medicare Advantage por lo que, contrario a lo que intima el peticionario, no estamos ante una reclamación típica entre un plan médico “comercial” y un proveedor de servicios médicos. Se trata de una acción de cobro de dinero relacionada al recobro, conforme a la legislación federal aplicable, de un alegado cobro indebido entre una aseguradora y un proveedor que forman parte del programa federal de Medicare Advantage. Esta particularidad significa que, a diferencia del “caso típico” que intima el peticionario, para disponer de la controversia se requiere evaluar si la normativa federal sobre este extremo desplaza la regulación local.

B.     Campo ocupado

La doctrina de campo ocupado origina de la Constitución

federal, en específico de la Cláusula de Supremacía, la cual expresa lo siguiente: “[t]his Constitution, and the Laws of the United States which shall be made in Pursuance thereof; [...] shall be the Supreme Law of the Land”. Art. VI, Const. EE.UU., LPRA, Tomo 1. De esta manera, se le otorgó al Congreso de los Estados Unidos la facultad de concederle jurisdicción exclusiva al Gobierno federal en ciertos asuntos, aunque con anterioridad estos hayan sido comúnmente percibidos como de índole estatal.

Esto puede surgir cuando así lo haya expresado el Congreso, cuando la clara intención de la ley sea privar de jurisdicción a los tribunales estatales, o cuando la reglamentación de un área específica sea tan abarcadora que no cabe duda de que la intención federal fue reglamentar la totalidad del área. Lilly del Caribe, Inc. v. Municipio Autonomo de Carolina, 2022 TSPR 101 (2022); Mun. de Peñuelas v. Ecosystems, Inc., 197 DPR 5, 14-15 (2016); Rodríguez v. Overseas Mil., 160 DPR 270, 282 (2003). El propósito de esta doctrina es regular aquellas áreas “en las cuales el interés o propósito federal es tan dominante que no debe existir reglamentación estatal” o en circunstancias en las que “[la reglamentación estatal en determinada área] podría producir un resultado incompatible con los objetivos [del gobierno federal]”. Lilly del Caribe, Inc. v. Municipio Autónomo de Carolina, supra.

Según arguye MCS Advantage, las disposiciones del Código de Seguros de Puerto Rico ¾incluyendo las de la Ley para el Pago Puntual¾ no vinculan al programa Medicare Advantage en Puerto Rico debido a que la ley federal, expresa y explícitamente, limita la jurisdicción de los estados solamente a asuntos relacionados al licenciamiento y solvencia. Ello surge del Social Security Act, que dispone en la Sección 1856(b)(3) que:

The standards established under this part shall supersede any State law or regulation (other than State licensing laws or State laws relating to plan solvency) with respect to MA plans which are offered by MA organizations under this part. 42 USC 1395W-26.

 

            Con esta disposición el Congreso expresa y claramente estableció que los estándares consignados en esa ley, la cual aplica a las entidades sujetas al programa federal de Medicare Advantage, desplazan cualquier disposición estatal, excepto aquellas relacionadas a licenciamiento y solvencia. En otras palabras, la legislación federal ocupa el campo en lo pertinente al programa de Medicare Advantage y la legislación estatal podrá fijar asuntos de licenciamiento o solvencia únicamente.[3]

Tan reciente como el 18 de enero de 2023, la Corte de Apelaciones de Estados Unidos para el Primer Circuito interpretó (en un caso de Puerto Rico en el cual compareció el Comisionado de Seguros) que el Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act of 2003 (Medicare Advantage Act), Pub. L. No. 108-173, 117 Stat. 2066 (2003) (codificado en 42 U.S.C. §§ 1395w-21 to 1395w-28) ocupa el campo sobre cualquier regulación o ley estatal, excepto en casos de licenciamiento o solvencia. De igual forma, reiteradamente a nivel federal se ha interpretado específicamente que las disposiciones del Social Security Act, de donde surge la regulación de los programas de Medicare Advantage, así como las disposiciones aplicables del Federal Code of Regulations ocupan el campo en torno a los pagos puntuales (“prompt payment”). Véase por ejemplo, General Surgical Associates, P.A., v. Humana Health Plan of Texas, Inc., 2015 WL 1880276, donde en lo pertinente a este caso y en referencia al Texas Prompt Pay Act ¾una ley similar a la Ley para el Pago Puntual en cuestión¾ se resolvió:

The [Medicare Advantage] statute contains a preemption provision: “[t]he standards established under this part shall supersede any State law or regulation (other than State licensing laws or State laws relating to plan solvency) with respect to MA plans which are offered by MA organizations under this part.” 42 U.S.C. § 1395w–26(b)(3) (2003). […]

 

On its face, § 422.520 establishes a standard regarding prompt payments of claims. Subsection (a) requires contract provisions regarding prompt payment between CMS and MA organizations, and also places a prompt-payment requirement on those organizations; subsection (b) requires that contracts between MA organizations and providers like GSA also contain prompt-payment terms, and it obligates MA organizations to comply with those terms. 42 C.F.R. § 422.420 (2005). Because, under § 422.520, CMS has created standards in the area of prompt payment, laws like the TPPA are preempted, whether or not the law is “inconsistent” with those standards. […]

 

Because these payment standards were clearly established “with respect to MA plans which are offered by MA organizations under this part,” they “supersede any State law or regulation (other than State licensing laws or State laws relating to plan solvency).” 42 U.S.C. § 1395w–26(b)(3).[…] Because CMS “actually create[d] standards” for the prompt payment of claims, the TPPA is expressly preempted under § 1395w–26(b)(3). See MEDICARE PRESCRIPTION Drug Benefit, 70 Fed. Reg. 4194–01, 4320. (Énfasis suplido).

 

            Conforme a lo anterior, una Mayoría de este Tribunal erró al recurrir a la Ley para el Pago Puntual ¾una ley estatal desplazada¾ para analizar una controversia relacionada a una organización de Medicare Advantage. Esa ley no le aplica a estas entidades y, por ende, no podía utilizarse como fundamento para contestar si el TPI está vedado de atender una reclamación de recobro de pago indebido como la de autos.

Precisamente porque las disposiciones y reglamentaciones federales ocupan el campo en asuntos de Medicare Advantage, en una Carta Normativa de 2010 el Comisionado de Seguros reconoció que únicamente podría ejercer su jurisdicción para hacer valer las disposiciones de la Ley para el Pago Puntual en reclamaciones relacionadas con un plan de Medicare Advantage en dos instancias: (1) cuando las partes expresamente pactaron en el contrato que se regirían por esa ley en cuanto a los procedimientos de pago de reclamaciones y (2) cuando el contrato no contenga una cláusula sobre el pago puntual de reclamaciones, o a pesar de haberla, no es clara. Véase: Carta Normativa Núm. 2010-110-PP de la Oficina del Comisionado de Seguros.

Ninguna de estas instancias está presente en el caso de autos. Según surge del expediente y de los contratos entre las partes, estas no pactaron adoptar la Ley para el Pago Puntual para regir los procedimientos de reclamaciones de Medicare Advantage en los contratos suscritos. De hecho, las partes así lo estipularon en el Informe sobre Conferencia con Antelación a Juicio, y el doctor Fossas Blanco así también lo admitió en la Contestación a requerimiento de admisiones donde se plasmó que las partes adoptaban la reglamentación federal a los servicios provistos a beneficiaros de Medicare Advantage. Asimismo, y en cuanto a la segunda excepción de la referida Carta Normativa del 2010, en cada contrato se estableció una cláusula sobre el pago puntual de las reclamaciones.

En cambio, expresamente pactaron que la normativa que regularía su relación sería la legislación federal aplicable. Del contrato de 2013 surge que las partes acordaron lo siguiente:

5.8 State Preemption. PCP and MCS Advantage AGREE THAT Medicare laws, regulations, and standards for Medicare Advantage Organizations and PDP Sponsors supersede and preempt all state or Puerto Rico laws and regulations. Nothing in this Agreement shall be intended or construed to incorporate, adopt, or in any way whatsoever apply to this Agreement the provisions of the Puerto Rico Prompt Payment of Claims to Health Services Providers Act, Act no. 104 of July 19, 2002, as amended.

 

5.9 Overpayments, Adjustments and Recoveries. MCS Advantage shall have the right to make corrective adjustments regarding Overpayments. PCP shall promptly review all compensation and reimbursement received form MCS Advantage and shall notify MCS Advantage of any Overpayment and return said Overpayment to MCS Advantage within fifteen (15) days of receipt. MCS Advantage may offset any Overpayment against any future payment to PCP. MCS Advantage reserves the right to recover Overpayments to the PCP at the time the Overpayment is identified by PCP or MCS. [Based on SSA1128J; PPACA 6402] MCS Advantage will make all Adjustments and Recoveries in accordance with all CMS rules, regulations, instructions and policies, MCS Policies and Procedures, and the Provider Manual regarding billing and claim processing.

 

Igualmente, del contrato de 2009 surge que:

 

8.2 In particular, Provider agrees to comply with all regulations related to the Medicare Advantage Program, as established from time to time by the Centers for Medicaid and Medicare Services (CMS).

 

Recordemos que los contratos tienen fuerza de ley entre las partes y el principio de autonomía contractual permite que las partes contratantes establezcan los pactos, las cláusulas y las condiciones que entiendan convenientes.

De acuerdo con lo anterior, no se cumplen las instancias que ¾a modo de excepción¾ autorizarían la aplicación de la Ley para el Pago Puntual y que, en consecuencia, permitirían la intervención de la OCS. Ante ello, fue incorrecto concluir que la OCS tiene jurisdicción primaria exclusiva para atender una reclamación de cobro de dinero que instó una organización de naturaleza federal como Medicare Advantage por pago de lo indebido. Estimo que esto, sin más, nos mostraba el camino para disponer de la controversia de este caso.

Pese a lo anterior, aun si una mayoría de este Tribunal entendía que las regulaciones federales no ocupan el campo, estimo que erraron al concluir que de la Ley para el Pago Puntual y el Reglamento Núm. 6559, Normas para regular el pago puntual de reclamaciones a los proveedores de servicios de salud, disponen que el Comisionado de Seguros tiene jurisdicción primaria exclusiva para dirimir controversias entre una aseguradora de Medicare Advantage y un proveedor de servicios de salud respecto al reembolso de determinadas reclamaciones pagadas en exceso.

En primer lugar, de la Ley para el Pago Puntual no surge expresamente ni por implicación necesaria que la OCS tiene jurisdicción primaria exclusiva sobre estos asuntos. Por el contrario, se limita a otorgar jurisdicción original y de ninguna manera se expresa que se refiere a jurisdicción primaria exclusiva.

Concluir lo contrario estaría en conflicto con el propósito por el cual la Asamblea Legislativa promulgó esta ley. La preocupación de la Asamblea Legislativa, como surge de la Exposición de Motivos, era que el pago tardío, incumplimientos contractuales, ofertas de pago por debajo de la cantidad reclamada y la falta de pago por insolvencia económica por parte de las Aseguradoras de planes de salud comercial estaban afectando adversamente la prestación de servicios de salud de calidad a la población puertorriqueña.[4] Por esto, la referida ley busca propiciar y reglamentar el pago oportuno por las Aseguradoras a los proveedores. A esos fines, establece en el artículo 30.070 que cualquier reclamación procesable que no sea pagada dentro del término dispuesto devengará intereses a favor del proveedor.

Nótese que la controversia de autos no versa sobre el tipo de controversia que esta ley pretende regular. Es decir, no estamos ante una Aseguradora que dejó de pagar y que el proveedor intenta cobrar lo que se le debe. Por el contrario, no está en disputa que MCS Advantage le pagó al doctor Fossas Blanco lo que reclamó por los servicios prestados dentro de los términos que establece el contrato que estos suscribieron. La disputa entre las partes es si el doctor Fossas Blanco cobró en exceso de lo debido.[5] Entonces, en consideración de que no estamos ante una controversia de la naturaleza que esta ley busca regular, no tiene sentido que esta limite los foros que MCS Advantage tiene a su disposición para resolver esta disputa.

Igual ocurre con el Reglamento Núm. 6559, en donde se establece que un proveedor que objete una solicitud de reembolso tendrá a su disposición el foro administrativo. Sin embargo, no surge del Reglamento expresamente ni por implicación necesaria que el Asegurador u Organización de Servicio de Salud que solicita el reembolso debe de hacerlo exclusivamente a través del Comisionado de Seguros ni que está impedido de solicitarlo ante el TPI.

Resulta evidente, entonces, que ni la ley ni el Reglamento establecen de manera clara y precisa, ni de manera alguna, que el Comisionado de Seguros ostenta jurisdicción primaria exclusiva ni que el TPI está vedado de atender la controversia ante nos.

Esta interpretación es cónsona con cómo el mismo Comisionado de Seguros interpreta su propia jurisdicción. Por ejemplo, en la Carta Normativa Núm. N-PP-3-73-2006, el Comisionado concluye, a raíz del impago, por parte de un asegurador autorizado a suscribir planes de cuidado de salud u organización de servicios de salud, por motivo de que el proveedor no activó su reclamación en el término provisto por la Ley para el Pago Puntual, que el proveedor participante deberá recurrir mediante una acción civil de cobro por servicios prestado ante el tribunal con jurisdicción. Específicamente, la carta normativa dicta lo siguiente:

“Basados en los artículos de la Ley y de la Regla antes citados, la OCS dispone que las únicas repercusiones que puede conllevar el que un proveedor participante presente una reclamación fuera de término de (90) días, que establece el Artículo 30.030, supra, o de aquel otro término mayor que haya acordado por libre contratación, son: 1) que el asegurador de planes de cuidado de salud u organización de servicios de salud no tendrá que regirse por los términos de pago puntual; 2) que no habrá imposición de intereses por pago tardío; y 3) que la OCS no tendrá jurisdicción original sobre aquellas controversias que surjan, por lo que, a raíz del impago por parte de un asegurador autorizado a suscribir planes de cuidado de salud u organizaciones de servicios de salud, el proveedor participante deberá recurrir mediante una acción civil de cobro por los servicios prestados ante el tribunal con jurisdicción”. Carta Normativa Núm. N-PP-3-73-2006, pág. 4 (énfasis suplido).

 

Es decir, el propio Comisionado de Seguros reconoce que comparte su jurisdicción con el tribunal, lo cual necesariamente implica que no ostenta jurisdicción primaria exclusiva sino, a lo sumo, concurrente.

III.

Debemos recordar que en Puerto Rico los tribunales poseen jurisdicción general, lo que significa que “ostentan autoridad para atender cualquier causa de acción que presente una controversia propia para adjudicación, a menos que no tengan jurisdicción sobre la materia”. Beltran Cintrón v. ELA, 204 DPR 89, 101 (2020) (citando a Rodríguez Rivera v. De León Otaño, 191 DPR 700, 708 (2014)).  Además, esta capacidad solo puede ser limitada por el Estado, quien puede otorgar o privar a un tribunal de jurisdicción sobre la materia mediante legislación a esos efectos. Beltrán Cintrón v. ELA, supra; Rodríguez Rivera v. De León Otaño, supra. En otras palabras, “para privar a un ‘tribunal de jurisdicción general’ de su actividad para entender en algún asunto en particular, es necesario que así se haya dispuesto expresamente en algún estatuto o que ello surja del mismo por implicación necesaria”. Rodríguez Rivera v. De León Otaño, supra.

De particular importancia a la controversia ante nos, tanto este Tribunal como la Corte Suprema Federal ha resuelto que, como regla general, los tribunales estatales tienen jurisdicción para atender todo asunto al amparo de las leyes estatales y jurisdicción concurrente con los tribunales federales para atender asuntos que surjan bajo el palio de las leyes federales. SGL Semidey Vázquez v. ASIFAL, 177 DPR 657 (2009); Yellow Freight System, Inc. v. Donnelly, 494 U.S. 820 (1990). Además, los tribunales estatales carecen de jurisdicción sobre algún asunto federal únicamente cuando el Congreso de Estados Unidos expresamente dispone esa exclusividad jurisdiccional, o cuando es palmaria la intención del Congreso de privar a los tribunales estatales de jurisdicción sobre dicho asunto federal. Ib.

Aplicando el derecho antes expuesto a los hechos de este caso, resulta claro que la única manera que el TPI podría perder jurisdicción sobre la materia con relación a controversias entre una aseguradora que es parte del programa federal de Medicare Advantage y un proveedor de servicios de salud sobre el reembolso de determinadas reclamaciones pagadas es mediante un acto por parte del Estado que inequívocamente le prive de la referida jurisdicción. Según vimos, no nos encontramos ante ese escenario. Por otro lado, el hecho de que la ley aplicable a la controversia de autos sea una ley federal, tampoco es un impedimento para que el TPI atienda el asunto.

Además, es importante resaltar que las partes pactaron expresamente ¾en al menos, uno de los contratos¾ que el foro con jurisdicción para atender cualquier controversia que surgiera entre ellos sería exclusivamente el TPI.[6]  Recordemos que los contratos tienen fuerza de ley entre las partes y el principio de autonomía contractual permite que las partes contratantes establezcan los pactos, las cláusulas y las condiciones que entiendan convenientes.

IV.

En fin, la tesis de mi disenso es sencilla. La Opinión del Tribunal no consideró la prominente normativa federal que establece las pautas de la relación entre MCS Advantage y el doctor Fossas Blanco. Al ser ello así, erró en su conclusión de enviar a las partes a que ventilen su controversia a la OCS, un foro sin jurisdicción, según la propia agencia lo ha determinado.

Queda claro que, cuando se trata de un acuerdo entre una organización de salud de Medicare Advantage y un proveedor de salud, hay que recurrir obligatoriamente a la normativa federal. Esta establece, inequívocamente, y en lo pertinente, cómo habrán de atenderse las reclamaciones por servicios y, de surgir una controversia, definitivamente esta no se dilucida ante la OCS. Nuestros tribunales están facultados para entender en estas controversias, pues no hay impedimento alguno para ello. Asimismo, como reseñé, solo en circunstancias sumamente particulares la OCS tendría jurisdicción sobre controversias de reclamaciones por servicios entre una organización de salud Medicare Advantage y un proveedor de salud. Tales circunstancias no están presentes en este caso.

            En virtud de lo expuesto, me veo imposibilitada de suscribir la Opinión mayoritaria. Estimo que se equivoca este Tribunal al disponer de la controversia haciendo caso omiso a la letra clara de la legislación y de los reglamentos federales aplicables.

 

Maite D. Oronoz Rodríguez

Jueza Presidenta