Ley Núm. 294 del año 2018

(P. de la C. 731); 2018, ley 294

(Conferencia)

 

Para enmendar el Artículo 6.020 y el inciso (c) del Artículo 6.110 de la Ley Num. 194 de 2011, Código de Seguros de Salud de Puerto Rico.

Ley Num. 294 de 29 de diciembre de 2018

 

Para enmendar el Artículo 6.020 y el inciso (c) del Artículo 6.110 de la Ley 194–2011, según enmendada, conocida como el “Código de Seguros de Salud de Puerto Rico”, a los fines de aumentar el término de treinta (30) días, a uno de sesenta (60)días y para prohibir la práctica de compensación de deudas como producto de un recobro en un proceso de auditoría.

 

EXPOSICIÓN DE MOTIVOS

La Ley 194-2011, según enmendada, conocida como el “Código de Seguros de Salud de Puerto Rico”,fue aprobada con el propósito de reglamentar a la industria de seguros de salud de Puerto Rico. Entre los temas que este Código hace referencia, se encuentra el Capítulo 6 de Auditoría de Reclamación Presentada a las Organizaciones de Seguros de Salud o Asegurados y los recobros productos de dichas auditorías. En el referido Capítulo 6 del Código de Seguros de Salud de Puerto Rico se pretende reglamentar todo el proceso de auditoría de reclamaciones, pero el lenguaje de cómo se ejecuta el recobro producto de dicha auditoría es escaso, o como mucho, ambiguo.

 

Actualmente, en la práctica, las compañías de seguros de salud y aseguradoras, cuando identifican alguna cantidad que fue pagada en exceso o erróneamente, descuentan del próximo pago dicha cantidad identificada en la auditoría. Esta práctica interrumpe el flujo de efectivo de los proveedores y no les permite ajustar sus fianzas para compensar la pérdida de ingresos producto del descuento en el pago. Interrumpir el flujo de efectivo de los proveedores puede tener consecuencias nefastas para el cuidado de los pacientes de Puerto Rico, tales como: evitar que un proveedor pueda adquirir los suplidos necesarios para el cuidado de sus pacientes, no poder pagar las utilidades, las facilidades físicas y las nóminas de sus empleados, entre otras cosas que afectan directamente elcuidado del paciente.

 

Con esta Leyse hará justicia y se crea una equidad entre las aseguradoras y los proveedores. Dela misma forma, en la cual las compañías de seguro y aseguradoras gozan de ciertos términos para pagar las facturas por los servicios de salud brindados por los proveedores, se les da a los proveedores un término para poder pagar las cantidades que lesadeudan a las aseguradoras. Esto, en una transacción por separado sin tener que comprometer su flujo de efectivo y evitando tener que afectar el cuidado del paciente.  

 

DECRÉTASE POR LA ASAMBLEA LEGISLATIVA DE PUERTO RICO:

 

Sección 1.-Se enmienda el Artículo 6.020 de la Ley 194–2011, conocida como el “Código de Seguros de Salud de Puerto Rico”, para que se lea de la siguiente manera:

 

“Artículo 6.020.-Propósito.

 

El propósito de este Capítulo es estandarizar las normas para las auditorías de reclamaciones por servicios de cuidado de salud presentadas a las organizaciones de seguros de salud o aseguradores, terceros administradores y otros planes médicos. Dichas auditorías se realizan para determinar si la información en los expedientes médicos del proveedor concuerda con los servicios que figuran en la reclamación de pago presentada por un asegurado o proveedor. Se pretende, además, mitigar los posibles conflictos con el uso de los expedientes médicos y reducir los costos adicionales que representan las auditorías innecesarias.

 

Se prohíbe la práctica de unilateralmente descontar de un próximo pago, la cantidad a recobrar como resultado del proceso de la auditoría. En el caso de que los resultados de la auditoría culminen en la identificación de cualquier error clerical o error de mantenimiento de récord, errores tipográficos, error de computadora, entre otros, en el requerimiento de récord o documentos, el proveedor o la facilidad de salud tendrá un término de quince (15) días calendario para realizar la corrección clerical o tipográfica.  En el caso de que no se haga la corrección, el proveedor o la facilidad de salud estará sujeta al recobro de fondos incorrectamente pagados por la aseguradora conforme a lo dispuesto en esta Ley.

 

Sin embargo, en los casos en que haya una decisión final y firme de fraude a favor de una organización de seguros de salud o aseguradora, estos podrán recobrar el dinero automáticamente o retener los pagos pendientes.

 

Además, se dispone que ninguna compañía de seguros de salud, MSO, HMO o cualquier entidad que administre el plan de salud, o que reciba fondos para proveer servicios de salud, o persona jurídica de la cual sus accionistas, oficiales o directores, o cualquier otra persona natural o jurídica que sea el alter ego, o tenga un interés económico directo o sea un conducto económico pasivo de la misma, podrá realizar el proceso de auditoríarevisión y apelación. La Administración de Seguros de Salud velará para que dicho proceso sea realizado por un ente de revisión y utilización independiente y que el proceso esté basado en la necesidad médica.”

 

Sección 2.-Se enmienda el inciso (c) del Artículo 6.110 de la Ley 194–2011, conocida como el “Código de Seguros de Salud de Puerto Rico”, para que se lea de la siguiente manera:

 

“(c) Si durante la auditoría se identifica alguna cantidad debida por alguna de las partes, se pagará dicha cantidad dentro de un plazo razonable que no excederá sesenta (60) días de la fecha en que se completó la auditoría, salvo que las partes acuerden algún otro término. Se prohíbe la práctica de unilateralmente descontar de un próximo pago, la cantidad a recobrar como resultado del proceso de la auditoría. Pasados los sesenta (60) días de completarse el proceso de auditoría, la parte que resulte estar en deuda y que tenga que devolver dinero como producto de la auditoría, deberá someter dicho pago en una transferencia independiente y por separado. De lo contrario, la cantidad adeudada estará sujeta a la compensación de deudas establecidas en los Artículos 1149-1156 del Código Civil de Puerto Rico.”      

 

Sección  3.-Vigencia

 

Esta Ley entrará en vigor inmediatamente después de su aprobación.   

 

Notas Importantes:

1. Este documento es una copia de la ley original cuando fue aprobada, no incluye enmiendas posteriores.

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