Ley
Núm. 463 del año 2000
(P. de la C. 3565), Ley
463, 2000
(Conferencia)
Para añadir una nueva
subsección (q) y renumerar las subsecciones (q), (r) y (s) como subsecciones
(r), (s) y (t), respectivamente, de la
Sección 1 del Artículo III; enmendar las Secciones 1 y 2 del Artículo VI; derogar las Secciones 3 y 4 del Artículo VI;
renumerar las Secciones 5 y 6 como Secciones 3 y 4 del Artículo VI; enmendar la
Sección 7 y renumerarla como Sección 5 del Artículo VI; renumerar las Secciones
8 y 9 como Secciones 6 y 7 del Artículo VI; enmendar el inciso (a) de la
Sección 10 y renumerarla como Sección 8 del Artículo VI; y renumerar las
Secciones 11 y 12 como Secciones 9 y 10 del Artículo VI de la Ley Núm. 72 de 7
de septiembre de 1993, según enmendada, conocida como “Ley de la Administración
de Seguros de Salud de Puerto Rico”, a fin de uniformar la operación del Plan
de Seguros de Salud del Gobierno de Puerto Rico.
La Ley Núm. 72 de 7 de septiembre de 1993,
según enmendada, conocida como “Ley de la Administración de Seguros de Salud de
Puerto Rico”, creó la Administración de Servicios de Salud, en adelante, “la
ASES”, como parte de una reforma radical de los servicios de salud de Puerto
Rico. Surge de la Declaración de
Intención Legislativa que, previo al 1993, existían en Puerto Rico dos sistemas
de salud notablemente desiguales, basados en la actitud de que el Gobierno de
Puerto Rico tenía la responsabilidad de prestar directamente los
servicios. A partir de 1993 la política
pública ha cambiado. La Reforma de
Salud provee a sus beneficiarios servicios medicos-hospitalarios de calidad, a
través de la contratación de planes de seguros de salud.
En 1993, la Ley Núm. 72, antes citada,
facultó a la ASES a gestionar planes de seguro de salud para una o más áreas
geográficas que, previa determinación del Departamento de Salud,
reunieran las condiciones necesarias para desarrollar modelos piloto de seguros
de salud. Esta medida va dirigida a uniformar la operación del Plan de Seguros
de Salud del Gobierno de Puerto Rico. A estos propósitos, se podrá considerar
que la demarcación territorial de todo Puerto Rico constituye una sola área,
así como la agrupación de dos o más Municipios podrá constituir un área o
región independiente y separada. El
Departamento de Salud identificará y certificará las personas elegibles a los
servicios conforme a su nivel de ingreso y a su elegibilidad para recibir
beneficios de salud estatales y federales, en armonía con lo dispuesto en esta
Ley.
DECRETASE
POR LA ASAMBLEA LEGISLATIVA DE PUERTO RICO:
Artículo 1.-Se
añade una nueva subsección (q) y se renumeran las subsecciones (q), (r) y (s)
como subsecciones (r), (s) y (t) de la
Sección 1 del Artículo III de la Ley Núm. 72 de 7 de septiembre de 1993, según
enmendada, para que se lea como sigue:
“ARTICULO III
Sección 1 – Términos y frases
(a)
…
(q)
Prima
base.- La prima más baja de entre todas
las contratadas con los aseguradores.
(r) …
(s)
…
(t) …”
Artículo 2.-Se
enmienda la Sección 1 del Artículo VI de la Ley Núm. 72 de 7 de septiembre de
1993, según enmendada, para que se lea como sigue:
“ARTICULO VI
Sección 1.-Selección de planes
de seguro de salud
La Administración gestionará planes de
seguro de salud para una o más áreas geográficas, luego de determinar que
existen en dichas áreas geográficas las condiciones necesarias para asegurar
acceso a servicios de salud de calidad dentro de un marco de costo-efectividad.
A estos propósitos, se
podrá considerar que la demarcación territorial de todo Puerto Rico constituye
una sola área, así como la agrupación de uno o más Municipios podrá constituir
un área o región independiente y separada.
Entre los criterios que utilizará la Administración para determinar la
demarcación territorial por áreas o regiones estará la participación de un
número mínimo de aseguradoras que la Administración haya previamente calificado
para que se garanticen la competencia en el costo de la prima y la calidad de
los servicios. Antes de determinar que todo Puerto Rico es una sola área, la
Administración deberá llevar a cabo un estudio para determinar la viabilidad de
establecer una sola área, así como las ventajas y desventajas de ello para la
estabilidad y fortalecimiento del Seguro de Salud, de suerte que se pueda
fortalecer verdaderamente la libre selección y el acceso a servicios de calidad
para los asegurados. La Administración al calificar a las aseguradoras deberá
tomar en consideración la solvencia y recursos administrativos y operacionales
de estas. El Departamento identificará
y certificará las personas elegibles a los servicios conforme a su nivel de
ingreso y a su elegibilidad para recibir beneficios de salud estatales y
federales, en armonía con lo dispuesto en la Sección 3 de este Artículo.
Los planes de seguros de salud dispuestos por
esta Ley estarán sujetos a evaluación por la Administración, con el fin de
determinar el éxito de los mismos y
la necesidad de modificarlos para alcanzar los objetivos de esta Ley.”
Artículo
3.-Se enmienda
la Sección 2 del Artículo VI de la Ley Núm. 72 de 7 de septiembre de 1993,
según enmendada, para que se lea como sigue:
“Sección 2.-Contratación
La Administración contratará
planes de seguro de salud para el área o áreas establecidas con uno o más
aseguradores autorizados a hacer negocios de seguros de salud en Puerto Rico
por el Comisionado de Seguros, o por leyes especiales aprobadas para estos
propósitos.”
Artículo
4.-Se derogan
las Secciones 3 y 4 del Artículo VI de la Ley Núm. 72 de 7 de septiembre de
1993, según enmendada.
Artículo
5.-Se renumeran
las Secciones 5 y 6 como Secciones 3 y 4 del Artículo VI de la Ley Núm. 72 de 7
de septiembre de 1993, según enmendada.
Artículo
6.-Se enmienda
la Sección 7 y se renumera como Sección 5 del Artículo VI de la Ley Núm. 72 de
7 de septiembre de 1993, según enmendada, para que se lea como sigue:
“Sección 5.-Deducibles;
co-aseguro y primas; prácticas prohibidas
La Administración
establecerá en los contratos con los aseguradores, la prima acordada con éstos.
Además, establecerá en los referidos contratos la cantidad que corresponda como
pago de deducibles y co-aseguro, conforme al nivel de ingresos y capacidad de
pago del beneficiario. Los demás
aseguradores podrán acordar con la Administración una prima mayor que la prima
base, cuya diferencia la pagará el beneficiario. Ningún proveedor podrá cobrar al asegurado una cantidad que
exceda la acordada como deducible, co-aseguro o primas en el contrato suscrito
con los aseguradores.
Los aseguradores que contraten con la
Administración para proveer planes de seguro de salud, en ningún momento podrán
incrementar la prima o reducir beneficios en cualesquiera otras pólizas que
provean, a los fines de subsidiar la prima, reducir el costo o compensar la
experiencia de pérdida que tuviera en el plan de seguros que se autoriza en
esta Ley. La prima acordada deberá ser
validada actuarialmente como razonable por los actuarios de la Administración
debidamente cualificadas según los estándares de la Academia Americana de
Actuarios. Para propósitos de
estructurar y fijar el costo o prima, los aseguradores considerarán al grupo de
beneficiarios de estos planes de seguro de salud, como una unidad independiente
de sus otros grupos de asegurado, y mantendrán un sistema de contabilidad
separado para ellos.
El incumplimiento de las disposiciones de
esta Sección será sancionado por el Comisionado de Seguros conforme a lo
establecido en la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada,
denominada “Código de Seguros de Puerto Rico.”
Artículo
7.-Se renumeran
las Secciones 8 y 9 como Secciones 6 y 7 del Artículo VI de la Ley Núm. 72 de 7
de septiembre de 1993, según enmendada.
Artículo
8.-Se enmienda
el inciso (a) de la Sección 10 y se renumera como Sección 8 del Artículo VI de
la Ley Núm. 72 de 7 de septiembre de 1993, según enmendada, para que se lea
como sigue:
“Sección 8.-Sistema de
Regionalización
La prestación de servicios se hará siguiendo
el sistema de regionalización del Departamento, estableciendo una red de
proveedores participantes en toda la Isla y asegurando así el servicio más
cercano al paciente.
(a)
El asegurador proveerá a los beneficiarios
todos los servicios terciarios, según lo define el Departamento.
(b)
…”
Artículo
9.-Se renumeran
las Secciones 11 y 12 como Secciones 9 y 10 del Artículo VI de la Ley Núm. 72
de 7 de septiembre de 1993, según enmendada.
Artículo
10.-Esta Ley comenzará a regir el día 1ro. de
julio de 2002, salvo el Artículo 4, que entrará en vigor inmediatamente después
de su aprobación.
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ADVERTENCIA
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