Ley
Núm. 104 del año 2002
(P.
del S. 1574) 2002 ley 104
(Conferencia)
Para adicionar el
capitulo 30 a la Ley Núm. 77 de 1957: Código de Seguros de P.R.
LEY NUM. 104 DE 19 DE JULIO DE
2002
Para adicionar un nuevo Capítulo 30 a la Ley
Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, conocida como “Código de
Seguros de Puerto Rico”; fijar plazos a los aseguradores y a las organizaciones
de servicios de salud para el pago de reclamaciones a los proveedores de
servicios de salud; disponer el procedimiento para objetar las reclamaciones; y
establecer penalidades.
EXPOSICION DE MOTIVOS
Garantizar el acceso y velar por el ofrecimiento
eficiente de servicios de salud es responsabilidad vital del Estado. Esta
función está revestida de un alto interés público, manifiesto en la Constitución
del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, mediante la creación del Departamento
de Salud para asegurar el bienestar mental y físico de la ciudadanía. Un pueblo
saludable contribuye al fortalecimiento y desarrollo de la nación.
Los servicios de salud en Puerto Rico son
ofrecidos por proveedores de salud, entre los cuales se encuentran: médicos,
dentistas, hospitales, laboratorios, ambulancias y otros proveedores, los
cuales atienden directamente las necesidades del pueblo. En la mayoría de las
ocasiones, dichos proveedores, mediante previa negociación y contratación,
obtienen el pago por su trabajo de manos de aseguradoras u organizaciones de
servicios de salud, las cuales ofrecen a la ciudadanía cubiertas de seguro de
salud.
En la Isla existen
aproximadamente 3.3 millones de personas aseguradas por un plan de cuidado de
salud o un seguro de salud. Alrededor
de 138 aseguradoras de salud han sido autorizadas por el Comisionado de Seguros
para hacer negocios en la Isla. De éstas, el 94.75% de las primas suscritas
corresponden a aseguradoras locales, tales como: Triple-S, Inc., La Cruz Azul
de Puerto Rico, Inc., y Humana Health Plan of Puerto Rico, Inc., entre otras.
El restante 5.75% corresponde a aseguradoras norteamericanas autorizadas a
hacer negocios en Puerto Rico. Datos de la Oficina del Comisionado de Seguros
afirman que la industria de seguros de salud asciende a $2.5 billones de
dólares en primas suscritas, de los cuales, se pagan reclamaciones equivalentes
a $2.1 billones.
Con la aprobación de
la Ley Núm. 72 de 7 de septiembre de 1993, conocida como “Ley de la
Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico”, la industria de seguros de
salud aumentó el número de suscriptores, lo que a su vez magnificó el proceso
de pago de reclamaciones. Éstos han visto incrementado su trabajo, pero el
cobro por los servicios prestados se ha dificultado. Esta situación ha
resultado en desventaja para los pacientes beneficiarios de seguros de cuidado
de salud porque el sistema implantado ha generado controversia entre la
relación asegurado-proveedor. Las aseguradoras han ocupado el rol de
intermediario entre el servicio prestado y el pago por el mismo, afectando
adversamente la prestación de servicios de salud.
El pago tardío,
incumplimientos contractuales, ofertas de pago por debajo de la cantidad reclamada y la falta de pago por insolvencia
económica, son algunos de los problemas enfrentados por los proveedores de
servicios, trayendo como consecuencia que éstos opten por no participar dentro
de ciertos planes de cuidado de salud, entre ellos el de la Reforma de Salud en
1993. Esta situación ha alterado el sistema de salud en el país. Mientras
unos asegurados ven aumentados los
costos de sus primas de seguros de salud, otros ven frustradas sus promesas de
libre selección de servicios.
La prestación de servicios de salud de calidad a
la población puertorriqueña está revestida del mayor interés público. Incumbe
al Estado velar para que el ofrecimiento de tales servicios no se interrumpa,
ni se menoscabe. Motivados por esta preocupación, más de 40 estados de la
nación norteamericana han legislado para establecer parámetros a la relación
asegurador y proveedor de servicios. El Estado Libre Asociado de Puerto Rico
reconoce la necesidad de regular dicha relación, a fin de garantizar los
mejores servicios de salud para todos los puertorriqueños, sin menoscabar los
derechos contractuales, si alguno, y de propiedad pactados entre las partes.
Propiciar y reglamentar el pago oportuno a los proveedores de salud promoverá la
estabilidad y la confianza en los servicios ofrecidos y en el sistema de salud
del país. De esta forma, se ofrece un modelo que no niega acceso, ni servicios,
dentro de un esquema responsable de cobro y pago, en el cual equitativa y
efectivamente puedan colaborar todos sus integrantes.
DECRETASE
POR LA ASAMBLEA LEGISLATIVA DE PUERTO RICO:
Artículo 1.- Se adiciona un nuevo Capítulo 30 a la Ley Núm. 77 de 19
de junio de 1957, según enmendada, conocida como “Código de Seguros de Puerto
Rico”, para que se lea como sigue:
“CAPÍTULO 30
Artículo
30.010.- Título
Esta Ley se conocerá
como “Ley para el Pago Puntual de Reclamaciones a Proveedores de Servicios de
Salud.”
Artículo 30
.020.- Definiciones:
A los fines de este
Capítulo, los siguientes términos y frases tendrán el significado que se indica
a continuación:
(a)
“Asegurador”:
Significa entidad dedicada al negocio de otorgar contratos de seguros, según se
define en este Código.
(b)
“Reclamación
Procesable para Pago”: Significa una reclamación por servicio prestado sometida
manual o electrónicamente por un proveedor a un Asegurador u Organización de
Servicios de Salud que contenga la información y documentación necesarias para
su disposición, en cumplimiento del Health Insurance Portability and
Accountability Act of 1996 (P.L. 104-191 de 21 de agosto de 1996) y el Artículo
30.050 de esta Ley, y cuyos datos no requieran una determinación particular que
impida su pago dentro de los plazos establecidos.
(c)
“Plan de Cuidado de
Salud”: Significa aquél definido como
“Plan de Cuidado de Salud” en el Artículo 19.020 de este Código; cualquier
seguro contra incapacidad o gastos por enfermedad, o cualquier plan de salud
que opere en Puerto Rico, aunque opere como una asociación que incluye
beneficios médicos, irrespectivamente de la ley del Estado Libre Asociado de
Puerto Rico bajo la cual esté organizado o autorizado para hacer negocios.
(d)
“Comisionado”:
Significa el Comisionado de Seguros de Puerto Rico.
(e)
“Proveedor
Participante”: Significa todo médico, hospital, centro de servicios primarios,
centro de diagnóstico y tratamiento, dentista, laboratorio, farmacia, servicios
médicos de emergencia pre-hospitalarios o cualquier otra persona autorizada en
Puerto Rico para proveer servicios de cuidado de salud, que bajo contrato con
un Asegurador u Organización de Servicio de Salud preste servicios de salud a
suscriptores o beneficiarios de un plan de cuidado de salud o seguro de salud.
(f)
“Suscriptor”:
Significa cualquier persona que reciba los beneficios de un plan de cuidado de
la salud o seguro de salud.
(g)
“Organización de
Servicios de Salud”: Significa cualquier persona que ofrezca o se obligue a
proveer a uno o más suscriptores de planes de cuidado de salud, conforme a la
Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, conocida como “Código de
Seguros de Puerto Rico”.
(h)
“Seguro de Salud”:
Es el seguro para gastos incurridos por razón de daños corporales, incapacidad
o enfermedad, según la definición de "seguros por incapacidad" dispuesta en el Artículo 4.030 de este
Código.
Artículo 30.030.-
Término para el Pago de Reclamaciones
El proveedor
participante deberá someter sus reclamaciones de pago por servicios prestados
dentro de los noventa (90) días siguientes de haber prestado los mismos, y el
Asegurador u Organización de Servicios de Salud está obligado a pagar en su
totalidad toda la reclamación procesable para pago dentro del término de
cincuenta (50) días calendario, a partir de la fecha en que el Asegurador u
Organización de Servicios de Salud reciba la misma.
En el caso en que el Asegurador u Organización de
Servicios de Salud sea pagador secundario, los noventa (90) días comenzarán a
contar a partir de la fecha en que el Proveedor Participante recibió la
determinación del pagador primario.
Luego de transcurridos los términos antes
indicados no serán aplicables a dichas reclamaciones las disposiciones de este
Capítulo. Disponiéndose que no se
interpretará que el término uniforme establecido dejará sin efecto aquellos
términos menores que puedan aplicar al pago de reclamaciones por servicios
prestados de acordarse por libre contratación otros términos alternos de pago.
Artículo 30.040.- Reclamaciones
Procesables para Pago
Los
proveedores participantes someterán las reclamaciones en el formulario de pago
uniforme dispuesto por el Asegurador u Organización de Servicios de Salud, el
cual indicará la información que deberá acompañarse, conforme con lo
establecido en el Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996,
y en la reglamentación de la Oficina del Comisionado de Seguros. La reclamación será procesable si cumple,
además, con los siguientes requisitos:
a)
corresponde
a un servicio de salud prestado por un proveedor a una persona asegurada por
cuyo servicio está cubierto por un seguro de salud o plan de cuidado de salud
del Asegurador u Organización de Servicios de Salud al cual se dirige la
reclamación;
b)
incluye
la información completa y correcta requerida por el Asegurador u Organización
de Servicios de Salud siempre y cuando el Asegurador u Organización de Salud
haya notificado al proveedor participante la información requerida; y
c)
no
hay disputa en cuanto a la cantidad reclamada.
Si el Asegurador u Organización
de Servicios de Salud no notifica objeción alguna a una reclamación de pago
dentro del término de cuarenta (40)
días, conforme con el Artículo 30.050 de esta Ley, se entenderá que dicha
reclamación es procesable para pago.
El
Asegurador u Organización de Servicios de Salud podrá solicitar el reembolso de
una reclamación no procesable pagada al proveedor, dentro del término de seis
(6) años a partir del momento en que el Asegurador u Organización de Servicios
de Salud efectuó el pago, conforme con el procedimiento que establezca mediante
reglamento el Comisionado y luego recurrir al Tribunal correspondiente en
revisión judicial, si así lo desea.
Artículo 30.050.- Reclamaciones
No Procesables para Pago
El Asegurador u Organización de
Servicios de Salud notificará a los proveedores participantes, por escrito o
por medios electrónicos, aquellas reclamaciones que no sean procesables para
pago dentro del término de cuarenta (40) días calendario, luego de recibida la
objeción total o parcial de la reclamación de pago. La notificación indicará claramente las razones por las cuales el
Asegurador u Organización de Servicios de Salud considera que la reclamación no
es procesable para pago, indicando los documentos o información adicional que
deba someterse para que pueda procesarse.
Dentro de los siguientes
cuarenta y cinco (45) días de haber recibido la notificación del Asegurador u
Organización de Servicios de Salud, el proveedor participante deberá responder
la misma. La omisión a ello se entenderá
como una admisión a los señalamientos notificados. Una vez el proveedor participante someta la información o
documentación requerida, el Asegurador u Organización de Servicios de Salud
deberá proceder al pago de la reclamación dentro de los treinta (30) días
siguientes al recibo de la información o documentación.
Desde la fecha en que el
Asegurador u Organización de Servicios de Salud reciba una reclamación sometida
por el proveedor participante decursan simultáneamente dos (2) términos, uno de
cincuenta (50) días para el pago de reclamaciones procesables, según lo
establece el Artículo 30.030 de esta Ley y uno de cuarenta (40) días para que
el Asegurador u Organización de Servicios de Salud envíe la notificación de
reclamación no procesable para pago al proveedor participante. Aquella reclamación o parte de la
reclamación no objetada por el Asegurador u Organización de Servicios de Salud,
dentro del término de cuarenta (40) días antes indicado, se considerará una
reclamación procesable. Dicho acto conlleva la no interrupción del término
antes indicado de cincuenta (50) días para el pago de reclamaciones.
La notificación errónea de
reclamaciones no procesables no interrumpirá el término de los cincuenta (50)
días para el pago, debiendo proceder el Asegurador u Organización de Servicios
de Salud a pagar la cantidad reclamada, más los intereses, según lo dispuesto
en los Artículos 30.060 y 30.070 de este Capítulo.
Ningún Asegurador u Organización
de Servicios de Salud podrá negarse a pagar una reclamación por servicios
prestados por razón de que se hubieren efectuado alteraciones o enmiendas unilaterales a los términos del contrato
entre Asegurador u Organización de Servicios de Salud y suscriptor, o entre
Asegurador u Organización de Servicios de Salud y proveedor, incluyendo
enmiendas a las tarifas.
Artículo 30.060.- Reclamaciones Excluidas
No estarán sujetas a las
disposiciones de esta Ley aquellas reclamaciones por servicios prestados que
correspondan a proveedores fuera de Puerto Rico o a personas que no residen en
Puerto Rico, a menos que no exista una autorización previa para la prestación
del servicio, las reclamaciones que requieren coordinación de beneficios,
subrogación e investigación de condiciones preexistentes o que envuelvan
responsabilidad de un tercero y las reclamaciones que sean sometidas por el
proveedor sesenta (60) días después de la fecha del servicio, a menos que las
partes hayan acordado un término mayor.
Artículo
30.070.- Intereses
Cualquier reclamación procesable
que no sea pagada dentro del término dispuesto, devengará intereses a favor del
proveedor participante, sobre el importe total no pagado de dicha reclamación o
de aquella parte de la misma que sea procesable para el pago hasta la fecha de
su saldo total, según el interés legal prevaleciente fijado por el Comisionado
de Instituciones Financieras. Dichos intereses comenzarán a devengarse el día
siguiente a la expiración del término para el pago y serán pagaderos al
proveedor participante conjuntamente con la reclamación procesable para pago.
Los mismos se computarán hasta
el momento en que se emita el pago, siempre y cuando dicho pago sea enviado al
proveedor participante dentro de los próximos tres (3) días de haber sido
emitido. De no ser enviado en este
término, los intereses serán computados hasta la fecha en que el proveedor
reciba el pago correspondiente.
Artículo 30.080.- Facultades y Deberes del
Comisionado
A fin de asegurar el cumplimiento de las disposiciones de
esta Ley, el Comisionado tendrá las siguientes facultades y deberes:
a.) Imponer
multas administrativas o sanciones por violación a las disposiciones de este
Capítulo, conforme con las disposiciones
de la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, conocida como
“Código de Seguros de Puerto Rico”, a iniciativa del Comisionado o luego de
presentada una querella por un proveedor participante por motivo de dicho
incumplimiento. Disponiéndose que, el proveedor tendrá un término de un (1) años para radicar la querella,
contados a partir de la fecha en que expire el término para el
pago de una reclamación procesable.
b.) Adoptar, dentro de los ciento ochenta (180) días
siguientes a la aprobación de esta Ley,
los reglamentos necesarios para la
implantación de la misma, de conformidad con la Ley Núm. 170 de 12 de
agosto de 1988, según enmendada, conocida como "Ley de Procedimiento
Administrativo Uniforme".
c.)
El
Comisionado tendrá la jurisdicción original respecto a las controversias que surjan
entre proveedores participantes y aseguradores u organizaciones de servicios de
salud, al amparo de esta Ley. La parte
adversamente afectada por la determinación del Comisionado podrá recurrir
mediante revisión ante el Tribunal de Circuito de Apelaciones del Estado Libre
Asociado de Puerto Rico, conforme a las disposiciones de la Ley Núm. 170 de 12
de agosto de 1988, según enmendada, conocida como “Ley de Procedimiento
Administrativo Uniforme”.
Artículo 30.090.-
Reclamaciones de Pago en Tránsito
Toda reclamación procesable para pago que al
momento de entrar en vigor esta Ley, haya sido sometida por proveedores
participantes y esté pendiente de procesar, deberá ser pagada por el Asegurador
u Organización de Servicios de Salud dentro del término de cincuenta (50) días
calendario a partir de la vigencia de esta Ley. Las reclamaciones que al momento de la vigencia de esta Ley estén
en controversia, estarán sujetas a las disposiciones de esta Ley.”
Artículo 2.- Se asigna la cantidad de cien mil (100,000)
dólares a la Oficina del Comisionado de Seguros, de fondos no comprometidos en
el Tesoro Estatal, para dar cumplimiento a las disposiciones de esta Ley. En años fiscales subsiguientes, dicha
asignación se consignará en la partida presupuestaria de la Oficina del
Comisionado de Seguros de la Resolución Conjunta del Presupuesto de Gastos del
Estado Libre Asociado de Puerto Rico.
Artículo 3.- Separabilidad
Si cualquier cláusula, párrafo, artículo o parte
de esta Ley fuere declarada nula o inconstitucional por un tribunal en
competencia, la sentencia a tal efecto no afectará, perjudicará, ni invalidará
el resto de esta Ley. El efecto de
dicha sentencia quedará limitado a la cláusula, párrafo, artículo o parte de la
misma que así hubiese sido declarada nula o inconstitucional.
Artículo 4.- Esta Ley comenzará a regir inmediatamente
después de su aprobación a los únicos fines de que el Comisionado de Seguros
adopte la reglamentación necesaria para su implantación. Sus restantes disposiciones entrarán en
vigor ciento ochenta (180) días después de su aprobación.
Presione Aquí para regresar al Menú
anterior y seleccionar otra ley.
ADVERTENCIA
Este documento
constituye un documento de las leyes del Estado Libre Asociado de P.R. que está
sujeto a los cambios y correcciones del proceso de compilación y publicación
oficial de las leyes de Puerto Rico. Su distribución electrónica se hace como
un servicio público a la comunidad. Siempre busque leyes posteriores para
posibles enmiendas a esta ley.
LexJuris de
Puerto Rico siempre está bajo construcción.
|
|
|
|
© 1996-2002 LexJuris de Puerto Rico - Derechos
Reservados |
|