Sección 1.- Esta Ley será conocida y podrá ser
citada como “Ley de protección al paciente ante las facturas médicas sorpresa".
Sección 2.- Se añade
el Capítulo 48 a la Ley 194-2011, según enmendada, conocida como “Código de
Seguros de Salud de Puerto Rico”, para que se lea como sigue:
“CAPÍTULO 48.- PROTECCIÓN
AL CONSUMIDOR, TRANSPARENCIA, CONTROL DE COSTOS Y RESPONSABILIDAD, FUERA DE LA
RED DE PROVEEDORES
Artículo 48.010.-
Política pública
El sistema de
prestación de atención médica en Puerto Rico necesita reformas que mejoren la
protección del consumidor, establezcan un sistema para resolver ciertas
disputas en la facturación de atención médica, atiendan aumentos en los costos
y midan el logro de estos objetivos.
A pesar de que
existen leyes y regulaciones estatales y federales vigentes para proteger a los
consumidores contra ciertos cargos “sorpresa” fuera de la red de proveedores, estos
cargos continúan generando problemas en la atención médica en Puerto Rico.
Muchos consumidores continúan recibiendo “facturas sorpresa”, con cargos por
procedimientos en salas de emergencias de hospitales o de proveedores de salud que
el consumidor no tuvo opción de seleccionar.
Los consumidores
continúan reportando cargos exorbitantes por parte de ciertos profesionales e
instalaciones de la salud por concepto de servicios fuera de la red, incluyendo
en la facturación del saldo. Además, en ciertos casos se remiten a cobro, lo
que redunda en un aumento en los costos de los servicios y seguros de salud, y
en más sacrificios a los consumidores de atención médica.
Por tanto, es política
pública de este Gobierno, establecer los mecanismos pertinentes para reformar
el sistema de prestación de atención médica en Puerto Rico, con el propósito de
mejorar la protección de los consumidores, evitar las facturas sorpresas, resolver
ciertas disputas de facturación de atención médica, atender el aumento en los
costos y medir el logro de estos objetivos.
Artículo 48.020.-
Definiciones
Para fines de este
Capítulo, los siguientes términos tendrán el significado que se indica a
continuación:
A. “A sabiendas, voluntaria y específicamente seleccionó un proveedor
fuera de la red” significa que una persona cubierta eligió los servicios de un
proveedor específico, con pleno conocimiento de que el mismo está fuera de la
red de su plan de salud, cuando tuvo la oportunidad de ser atendida por un
proveedor dentro de la red, pero en su lugar seleccionó al proveedor fuera de
la red.
La mera divulgación
por parte de un proveedor del estatus de la red no significará de por sí que la
decisión de una persona cubierta de proceder con el tratamiento de ese
proveedor sea una elección hecha "a sabiendas".
B. “Asegurador” significa toda entidad sujeta a las leyes y reglamentos de
seguros de Puerto Rico o sujeta a la jurisdicción del Comisionado, que contrata
o se ofrece a contratar para proveer, suministrar, tramitar o pagar los costos
de servicios de cuidado de salud o reembolsar los mismos, incluyendo cualquier
corporación con o sin fines de lucro de servicios hospitalarios y de salud, las
organizaciones de servicios de salud u otra entidad que provea planes de
beneficios, servicios o cuidado de la salud.
C. "Comisionado" significa el Comisionado de Seguros de Puerto
Rico.
D. "De emergencia o urgencia" se refiere a todos los servicios por
“condición médica de emergencia”, conforme se define dicho término en este
Código.
E. “Facilidad de cuidado médico o de salud” o “facilidad” significa
facilidades de salud, según definidas en la Ley Núm. 101 de 26 de junio de
1965, según enmendada, conocida como “Ley de Facilidades de Salud”, así como un hospital, departamento de
emergencias satélite, centro de cirugía ambulatoria o centro externo de cuido
ambulatorio de un hospital en el que se brindan servicios de cirugía
ambulatoria.
F.
"Necesidad médica" o "médicamente
necesario" significa un servicio médico o de salud que un proveedor,
ejerciendo su juicio clínico prudentemente, proporciona a una persona cubierta
con el propósito de evaluar, diagnosticar o tratar una dolencia o lesión,
enfermedad o sus síntomas y que:
1.
Está de acuerdo con los estándares generalmente
aceptados en la práctica médica;
2.
es clínicamente apropiado, en términos de tipo,
frecuencia, extensión, sitio y duración, y considerado efectivo para la
dolencia, lesión o enfermedad de la persona cubierta;
3.
no se provee principalmente para la conveniencia de
la persona cubierta o del proveedor; y
4.
no es más costoso que un servicio alternativo o
secuencia de servicios que, como mínimo, tendrían la misma probabilidad de
producir resultados terapéuticos o diagnósticos equivalentes al diagnóstico o
tratamiento de la dolencia, lesión o enfermedad de esa persona cubierta.
G. "Persona cubierta" o “asegurado” significa el tenedor de una
póliza o certificado, suscriptor, u otra persona que participe de los
beneficios de un plan de salud.
H. “Plan de salud” significa un contrato de seguro, póliza,
certificado o contrato de suscripción con una organización de seguros de salud,
organización de servicios de salud o cualquier otro asegurador, provisto en
consideración o a cambio del pago de una prima, o sobre una base pre-pagada,
mediante el cual la organización de seguros de salud, organización de servicios
de salud o cualquier otro asegurador se obliga a proveer o pagar por la
prestación de determinados servicios médicos, de hospital, gastos médicos
mayores, servicios dentales, servicios de salud mental o servicios incidentales
a la prestación de estos.
A los fines de este
Capítulo, el término "plan de salud" no incluirá los siguientes
planes o contratos:
1.
De cuidado de salud del Gobierno de Puerto Rico;
2.
de cubierta que surja de la Ley Núm. 45 de 18 de
abril de 1935, según enmendada, conocida como “Ley del Sistema de Compensaciones
por Accidentes del Trabajo”;
3.
de cubierta bajo la Ley Núm. 138 del 26 de
junio de 1968, según enmendada, conocida como “Ley de Protección Social por
Accidentes de Automóviles”;
4.
de protección contra lesiones personales emitido de
conformidad con la Ley 253-1995, según enmendada, conocida como “Ley de Seguro
de Responsabilidad Obligatorio para Vehículos de Motor”;
5.
Medicaid, Medicare o Medicare Advantage;
6.
de accidente, de crédito;
7.
de discapacidad;
8.
de cuido a largo plazo;
9.
de cubierta complementaria de TRICARE;
10.
de seguro dental; o
11.
de cubierta de indemnización por hospitalización.
I.
"Plan de salud autofinanciado" significa
un plan de salud auto-asegurado regido por las disposiciones del “Employee Retirement Income Security Act
of 1974” (29 U.S.C. s.1001 et seq.).
J.
"Profesional de la salud" se refiere a persona
licenciada o certificada para proporcionar un servicio cubierto definido en el
plan de beneficios de salud.
K. "Proveedor de servicios médicos o de salud" o "proveedor"
significa un profesional de la salud o facilidad de cuidado de salud.
L. “Servicios involuntarios fuera de la red”, significa servicios médicos
o de salud que:
1.
Están cubiertos por un plan administrado de
beneficios de servicios médicos o de salud que proporciona una red;
2.
sean proporcionados por un proveedor de servicios
médicos o de salud fuera de la red; y
3.
cuando una persona cubierta utilice una facilidad
dentro de la red para recibir servicios médicos o de salud cubiertos pero los
servicios dentro de la red no estén disponibles en ese centro, independientemente
del motivo, incluyendo los servicios accidentales recibidos como parte de un
procedimiento cubierto.
Los “servicios
involuntarios fuera de la red”, incluirán pruebas de laboratorio ordenadas por
un proveedor de servicios médicos o de salud dentro de la red, realizadas por
un laboratorio fuera de la red.
Artículo 48.030.-
Deber de Informar de las Facilidades de Cuidado Médico o de Salud
A. Antes de programar una cita con una persona cubierta para un
procedimiento que no sea de emergencia o electivo, toda facilidad de cuidado
médico o de salud deberá, en términos que una persona promedio pueda comprender:
1.
Informar a la persona cubierta si la facilidad de
cuidado médico o de salud está dentro o fuera de la red del plan de salud de la
persona cubierta;
2.
aconsejar a la persona cubierta que verifique con
el médico que organiza los servicios si este está dentro o fuera de la red del plan
de salud de la persona cubierta, y proporcionarle información sobre cómo
determinar los planes de salud en los que participe cualquier médico que
razonablemente se anticipe proporcionará servicios a la persona cubierta; e
3.
informar a la persona cubierta que en una
facilidad de cuidado médico o de salud que esté dentro de la red de su plan de
salud:
a.
la persona cubierta tendrá una responsabilidad
económica aplicable a un procedimiento dentro de la red que no excederá el
copago, el deducible o el coaseguro de la persona cubierta, según lo dispuesto
en su plan de salud;
b.
a menos que la persona cubierta, en el momento de
la divulgación requerida el inciso anterior, haya seleccionado a sabiendas, voluntaria
y específicamente un proveedor fuera de la red para proporcionar los servicios,
no incurrirá en gastos que excedan los cargos aplicables a un procedimiento
dentro de la red;
c.
cualquier factura, cargo o intento de cobro por
parte de la facilidad de cuidado médico o de salud o de cualquier profesional
de la salud involucrado en el procedimiento, que exceda el copago, el deducible
o el coaseguro de la persona cubierta según lo dispuesto en su plan de salud,
en violación de lo dispuesto en el inciso anterior debe ser informado a la
entidad reguladora pertinente; y
d.
que si la cubierta de la persona es proporcionada a
través de una entidad que administra un plan de salud autofinanciado, que opta por
no estar sujeta a la aplicación de las disposiciones del Artículo 48.080. de
este Código, que:
i.
Ciertos servicios médicos se pueden proporcionar
fuera de la red, incluyendo aquellos asociados con la facilidad de servicios
médicos o de salud;
ii.
la persona cubierta pudiera tener una
responsabilidad financiera aplicable a los servicios médicos prestados por un
proveedor fuera de la red, en exceso del copago, deducible o coaseguro, y pudiera
ser responsable de cualquier costo en exceso de los permitidos por el plan de
salud autofinanciado de la persona; y
iii. la persona cubierta debe comunicarse con su plan de salud
autofinanciado para más información sobre esos costos.
4.
informar a la persona cubierta que en una facilidad
de servicios médicos o de salud que está fuera de la red de su plan de salud:
a.
Ciertos servicios médicos pueden prestarse fuera de
la red, incluidos aquellos asociados con la facilidad;
b.
la persona cubierta pudiera tener una responsabilidad
financiera aplicable a los servicios de atención médica prestados en un centro
fuera de la red, en exceso del copago, deducible o coaseguro, y pudiera ser
responsable de cualquier costo en exceso de los permitidos por su plan de salud;
y
c.
que la persona cubierta debe comunicarse con su plan
de salud autofinanciado para más información sobre esos costos.
B. Toda facilidad de servicios médicos o de salud tendrá a la disposición
del público una lista de los cargos o costos de los servicios proporcionados
por esta, conforme con la reglamentación y las guías federales.
C. Toda facilidad de servicios médicos o de salud publicará, en su página
en la Internet:
1.
Los planes médicos en los que es proveedora
participante;
2.
una declaración de que:
a.
Los servicios de médicos que se prestan en la
facilidad no están incluidos en los cargos o costos de la facilidad;
b.
los médicos que brindan servicios en la facilidad
pueden o no participar en los mismos planes de salud que la facilidad;
c.
la persona cubierta debe consultar con el médico
que organiza los servicios para conocer los planes de salud en los que este
participa; y
d.
la persona cubierta debe ponerse en contacto con su
asegurador para información adicional sobre los cargos o costos.
3.
Cuando aplique, el nombre, dirección postal y
número de teléfono de los grupos de médicos del hospital con los que la
facilidad ha contratado para proporcionar servicios que incluyan, entre otros,
anestesiología, patología y radiología; y
4.
cuando aplique, el nombre, dirección postal y
número de teléfono de los médicos empleados por la facilidad y cuyos servicios
pueden prestarse en esta, y los planes de salud en los que participan.
D. Si, entre el momento en que se le provee a la persona cubierta la
notificación requerida de conformidad con este Artículo y el momento en que se
lleva o se llevará a cabo el procedimiento, cambia el estado de la facilidad
respecto a la red del plan de salud de la persona cubierta, la facilidad
notificará a la persona cubierta de inmediato.
E. El Departamento de Salud especificará con más detalle el contenido y el
diseño del formulario o formularios de divulgación y la forma en que se
proporcionará o proporcionarán los mismos.
Artículo 48.040.-
Deber de Informar de los Profesionales de la Salud
A. Salvo lo dispuesto en el inciso (F) de este Artículo, todo profesional
de la salud deberá divulgar a toda persona cubierta, por escrito o a través de una
página de Internet, los planes de salud en los que el profesional es un
proveedor participante y las facilidades de cuidado médico con las que el
profesional de atención médica está afiliado, previo a proveerle servicios que
no sean de emergencia, y verbalmente o por escrito, al momento de una cita.
Si el profesional
de la salud que proveería los servicios no participa en la red del plan de
salud de la persona cubierta, este deberá, en términos que una persona promedio
pueda comprender:
1.
Previo a programar un procedimiento que no sea de
emergencia, informar a la persona cubierta que el profesional está fuera de la
red y que el monto o monto estimado que este facturará a la persona cubierta
por los servicios está disponible para su solicitud;
2.
al recibir una solicitud de una persona cubierta
para recibir el servicio y los códigos del procedimiento asociados con ese
servicio, revelar a la persona cubierta, por escrito, el monto o monto estimado
que el profesional facturará por el servicio y los códigos del procedimiento asociados
con ese servicio, en ausencia de circunstancias médicas imprevistas que puedan
surgir cuando se brinde el servicio;
3.
informar a la persona cubierta que esta tendrá una
responsabilidad económica aplicable a los servicios prestados por un
profesional fuera de la red, en exceso del copago, el deducible o el coaseguro
de la persona cubierta, y que esta pudiera ser responsable de cualquier costo
que exceda los permitidos por su plan de salud; y
4.
aconsejar a la persona cubierta que se comunique
con su proveedor para obtener más información sobre esos costos.
B. Todo profesional de la salud que sea médico deberá proporcionar a la
persona cubierta, en la medida en que la información esté disponible, el
nombre, el nombre del consultorio, la dirección postal y el número de teléfono
de cualquier proveedor de servicios médicos o de salud programado para proveer
servicios de anestesiología, laboratorio, patología, radiología o de cirujano
asistente, en relación con la atención médica:
1.
Que proporcionará el médico para la persona
cubierta en su consultorio; o
2.
coordinada o referida por el médico para la persona
cubierta en el momento del referido o de la coordinación de los servicios con
ese proveedor.
El médico
proporcionará instrucciones sobre cómo conocer los planes de salud en los que
participa el proveedor y recomendará que la persona cubierta se comunique con
su proveedor para una consulta adicional sobre los costos asociados con estos
servicios.
C. Todo médico proporcionará a la facilidad de cuidado médico o de salud o
a la facilidad ambulatoria programadas para rendir los servicios a la persona
cubierta, el nombre del médico o del consultorio, la dirección postal y el
número de teléfono de cualquier otro médico cuyos servicios serán utilizados
por el médico y están programados en el momento de la pre-admisión o de las
pruebas, registro o admisión en el momento en que se programan los servicios
que no son de emergencia, y la información sobre cómo determinar los planes de
salud en los que participa el médico, y recomendar que la persona cubierta debe
comunicarse con su proveedor para una consulta adicional sobre los costos
asociados con estos servicios.
D. El recibo o reconocimiento por parte de cualquier persona cubierta, de
cualquier divulgación requerida de conformidad con este Artículo, no
constituirá una renuncia ni afectará de ninguna otra manera cualquier
protección bajo las leyes o reglamentos vigentes sobre la cubierta del plan de
salud dentro de la red disponible para la persona cubierta o creada bajo este
Código.
E. Todo profesional deberá notificar a la persona cubierta, de inmediato,
si entre el momento en que la notificación requerida de conformidad con el
inciso (A) de este Artículo es provista a la persona cubierta y el momento en
que se lleva a cabo el procedimiento, cambia el estado de la red del
profesional en relación con el plan de salud de la persona cubierta.
F.
La notificación requerida de conformidad con este
Artículo podrá hacerse verbalmente en el momento del servicio, en aquellos
casos en que un médico de atención primaria o internista realice un
procedimiento no programado en su consultorio.
G. El Departamento de Salud especificará con más detalle el contenido y el
diseño del formulario o formularios de divulgación y la forma en que se
proporcionará o proporcionarán los mismos.
Artículo 48.050.-
Deber de Informar de los Aseguradores
A. Todo asegurador deberá actualizar su página de Internet dentro de los
veinte (20) días siguientes a incluir o excluir a un proveedor a su red o de
realizar cualquier cambio en la afiliación de un médico a una facilidad,
siempre que, en el caso de un cambio en la afiliación, el asegurador haya
recibido notificación de tal cambio.
B. Respecto a los servicios fuera de la red, para cada plan de salud
ofrecido, todo asegurador deberá, de conformidad con la ley estatal o federal
vigente, proporcionar a la persona cubierta:
1.
Una descripción clara y comprensible de los
beneficios de salud fuera de la red del plan, incluyendo la metodología
utilizada por la entidad para determinar el monto permitido para los servicios
fuera de la red;
2.
la cantidad permitida que el plan reembolsará según
esa metodología y, en los casos en los que una persona cubierta solicite las
cantidades permitidas asociadas con un código de procedimiento específico, la
parte de la cantidad permitida que el plan reembolsará y la parte de la cantidad
permitida que pagará la persona cubierta, incluyendo una explicación de que la
persona cubierta deberá pagar la diferencia entre el monto permitido según lo
definido por el plan del asegurador y los cargos facturados por un proveedor
fuera de la red;
3.
ejemplos de los costos anticipados para servicios
fuera de la red facturados con frecuencia;
4.
información, por escrito y a través de la página de
Internet, que permita razonablemente a una persona cubierta o a una posible
persona cubierta calcular el costo anticipado para servicios fuera de la red,
basado en la diferencia entre la cantidad que el asegurador reembolsará por los
servicios fuera de la red y el costo usual y acostumbrado de los servicios
fuera de la red;
5.
cuando así lo solicite una persona cubierta, información
sobre si un proveedor de servicios médicos o de salud es miembro de la red;
6.
cualquier otra información que el Comisionado
determine apropiada y necesaria para asegurar que una persona cubierta reciba
suficiente información necesaria para estimar el costo de un servicio fuera de
la red y tomar una decisión de salud informada; y
7.
acceso a una línea telefónica directa que operará
no menos de dieciséis (16) horas diarias los siete (7) días a la semana, para
que los consumidores puedan llamar para informarse sobre el estatus de la red y
los costos.
C. Si un asegurador autoriza a un proveedor de servicios médicos o de
salud dentro de la red a prestar un servicio cubierto en cualquier plan de
salud, y el estatus del proveedor o de la facilidad cambia a fuera de la red
antes de que se realice el servicio autorizado, el asegurador notificará de
ello a la persona cubierta tan pronto sea posible. Si el asegurador no
proporciona el aviso al menos treinta (30) días antes de que se realice el
servicio autorizado, la responsabilidad económica de la persona cubierta se
limitará a la responsabilidad económica en la que habría incurrido si el
proveedor hubiera estado dentro de la red del plan de salud de la persona.
D. Todo asegurador añadirá a su Información sobre Beneficios, a toda
correspondencia sobre reembolso a la persona cubierta, y al proveedor, una
notificación clara y concisa de que los cargos inadvertidos e involuntarios
fuera de la red no están sujetos a cobro o factura más allá de la
responsabilidad económica incurrida bajo los términos del contrato de servicio
dentro de la red. Cualquier intento por parte del proveedor de cobrar o
facturar deberá ser informado inmediatamente al departamento de servicio al
cliente del asegurador, al número de teléfono que este proporcionará en la Información
sobre Beneficios y toda la correspondencia sobre reembolso a la persona
cubierta.
E. Todo asegurador y cualquier otra entidad que proporcione o administre
un plan autofinanciado que decida estar sujeto a las disposiciones del Artículo
48.080. de este Capítulo, emitirá una tarjeta de identificación de seguro de
salud al asegurado primario bajo un plan de salud. En una forma y manera
prescrita por el Comisionado, la tarjeta indicará si el plan está asegurado o,
en el caso de planes autofinanciados que estén sujetos a las disposiciones del
Artículo 48.080. de este Capítulo, si el plan es autofinanciado y si el plan
eligió estar sujeto a las disposiciones de este Capítulo.
Artículo 48.060.- Facturación
de las Facilidades de Cuidado Médico o de Salud bajo este Capítulo
A. Si una persona cubierta recibe servicios médicamente necesarios en
cualquier facilidad de cuidado médico o de salud, con carácter de emergencia o
urgencia, según se define en el Emergency Medical Treatment and Active Labor
Act, 42 U.S.C. s.1395dd et seq., la facilidad no facturará a la persona
cubierta en exceso de cualquier deducible, copago o coaseguro aplicable a los
servicios dentro de la red, conforme al plan de salud de la persona cubierta.
B. Si una persona cubierta recibe servicios médicamente necesarios en una
facilidad de cuidado médico o de salud fuera de la red, con carácter de
emergencia o urgencia, según se define en el Emergency Medical Treatment and
Active Labor Act, 42 U.S.C. s.1395dd et seq., y el asegurador y la facilidad
no pueden acordar una oferta final como una tasa de reembolso para los
servicios, conforme con lo establecido en el Artículo 48.080. de este Capítulo,
el asegurador, la facilidad de cuidado médico o la persona cubierta, según corresponda,
podrá iniciar un procedimiento de arbitraje vinculante, de conformidad con lo
dispuesto en los Artículos 48.090. y 48.100. de este Capítulo.
C. Si una facilidad de cuidado médico o de salud está dentro de la red
con respecto a cualquier plan de beneficios de salud, ésta se asegurará de que
todos los proveedores que brindan servicios de emergencia en la misma, se
informen de las disposiciones de este Capítulo, así como de todos los planes de
salud con los que la facilidad tiene contratos para estar dentro de la red.
D. Toda facilidad de cuidado médico o de salud que tenga un contrato con
un proveedor para estar dentro de la red con respecto a cualquier plan de
beneficios de salud, informará al Departamento de Salud, anualmente, los planes
de salud con los que tiene acuerdos para estar dentro de la red.
E. La información que recopile el Departamento de Salud, conforme a las
disposiciones del inciso (D) de este Artículo, estará disponible para la
Oficina del Comisionado de Seguros.
Artículo 48.070.-
Facturación de los Profesionales de la Salud
A. Si una persona cubierta recibe servicios accidentales fuera de la red
o servicios médicamente necesarios en una facilidad de cuidado médico o de
salud, dentro o fuera de la red, en carácter de emergencia o urgencia, según se
define en el Emergency Medical Treatment and Active Labor Act, 42 U.S.C.
s.1395dd et seq., el profesional de la salud que presta esos servicios deberá:
1.
En el caso de servicios accidentales fuera de la
red, no facturará a la persona cubierta en exceso de cualquier deducible,
copago o coaseguro; y
2.
en el caso de servicios de emergencia y urgencia,
no facturará a la persona cubierta en exceso de cualquier deducible, copago o
coaseguro aplicable a los servicios dentro de la red, de conformidad con el plan
de salud de la persona cubierta.
B. Si el asegurador y el profesional no pueden acordar una tasa de
reembolso por los servicios prestados, de conformidad con el inciso (A) de este
Artículo, sujeto a las disposiciones del Artículo 48.080. de este Capítulo, el asegurador,
el profesional de la salud o la persona cubierta, según corresponda, podrá
iniciar un procedimiento de arbitraje vinculante, de conformidad con lo
establecido en los Artículos 48.090. y 48.100. de este Capítulo.
Artículo 48.080.- Condiciones
Especiales Aplicables a Casos de Servicios Accidentales o de Emergencia o Urgencia
Independientemente
a lo dispuesto en cualquier ley, norma o reglamento en contrario:
A. Respecto a un proveedor, si en caso de emergencia o urgencia, una
persona cubierta recibe servicios accidentales fuera de la red o servicios en una
facilidad de cuidado médico o de salud dentro o fuera de la red, el proveedor
se asegurará de que la persona cubierta no incurra en costos de desembolso
mayores a los que la persona cubierta hubiera incurrido con un proveedor de
atención médica dentro de la red por los servicios cubiertos. De conformidad
con los Artículos 48.040, 48.050 y 48.060 de este Capítulo, el proveedor fuera
de la red no facturará a la persona cubierta en exceso a los montos de
deducible, copago o coaseguro que se aplicarían si la persona cubierta
utilizara un proveedor dentro de la red para los servicios cubiertos. En el
caso de servicios prestados a un miembro de un plan autofinanciado que no elige
estar sujeto a las disposiciones de este Artículo, el proveedor podrá facturar
a la persona cubierta en exceso del deducible, copago o coaseguro aplicable.
B. 1. Respecto a servicios accidentales fuera de la red, o servicios en una
facilidad de cuidado médico o de salud dentro o fuera de la red en caso de
emergencia o urgencia, los beneficios provistos por un proveedor a la persona
cubierta para recibir atención médica, se asignarán al proveedor de atención
médica fuera de la red, lo que no requerirá acción alguna por parte de la
persona cubierta. Una vez se asigna el beneficio según lo aquí dispuesto:
(i) cualquier reembolso pagado por el asegurador se pagará directamente al
proveedor fuera de la red; y
(ii) el asegurador deberá dará al proveedor fuera de la red, por escrito,
una remesa de pago que especifique el reembolso propuesto y las cantidades de
deducible, copago o coaseguro aplicables adeudados por la persona cubierta.
2.
Toda entidad que proporciona o administra un plan
de salud autofinanciado, que elige participar conforme con las disposiciones
del inciso (D) de este Artículo, cumplirá con las disposiciones del inciso (1)
de este Artículo.
C. Si los servicios accidentales fuera de la red o los servicios de
emergencia o urgencia en una facilidad de cuidado médico o de salud, dentro o
fuera de la red, fueron prestados conforme a lo dispuesto en el inciso (A) de este
Artículo, el proveedor fuera de la red podrá facturar al asegurador por los
servicios prestados. El asegurador podrá pagar la cantidad facturada o determinar,
dentro de los treinta (30) días a partir de la fecha del recibo de la factura,
que la cantidad es excesiva. No obstante, el asegurador deberá ofrecer un pago
por los servicios prestados que sea proporcional al pago por los mismos
servicios que recibe un médico o proveedor de servicios de salud que es parte
de la red del asegurador. Tanto la notificación, como el ofrecimiento del pago
indicado, debe ser realizada dentro de ese mismo término. Si el asegurador notifica,
éste y el proveedor tendrán treinta (30) días para negociar un acuerdo,
contados a partir de la fecha de la notificación. El asegurador podrá intentar
negociar con el proveedor fuera de la red una cantidad de reembolso final distinta
que la pagada por el proveedor. Si no llegan a un acuerdo después de los
treinta (30) días, el asegurador le pagará al proveedor su oferta final por los
servicios. Si el asegurador y el proveedor no pueden acordar una oferta final
como reembolso por los servicios, el asegurador, proveedor o persona cubierta,
según corresponda, podrá iniciar un procedimiento de arbitraje, dentro de los
treinta (30) días de la oferta final, de conformidad con lo establecido en los Artículos
48.090. y 48.100. de este Capítulo. Además, en caso de que se inicie el
arbitraje de conformidad con el Artículo 48.090., el pago estará sujeto a las
disposiciones de arbitraje de los párrafos (4) y (5) del inciso (B) de dicho
Artículo.
D. Respecto a una entidad que proporciona o administra un plan de salud
autofinanciado y sus miembros, este Artículo solo se aplicará si el plan elige
estar sujeto a las disposiciones de este. Para elegir estar sujeto a las
disposiciones de este Artículo, el plan autofinanciado notificará anualmente a
la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico, en un formulario y de la
manera prescrita por este, acreditando la participación del plan y aceptando
estar obligado por las disposiciones de este Artículo. En esos casos, el plan
de salud autofinanciado enmendará la cubierta de beneficios para empleados, las
políticas de cobertura, los contratos y cualquier otro documento del plan, de
manera que reflejen que las disposiciones de este Artículo aplicarán a los
miembros del plan.
E. La Administración de Seguros de Salud (ASES), deberá adoptar por
reglamento, las disposiciones contenidas en este Artículo para que aplique de
la misma manera al Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico.
Artículo 48.090.-Arbitraje;
Miembro de un Plan No Autofinanciado
A. Si los intentos de negociar un reembolso por los servicios prestados por
un proveedor fuera de la red, de conformidad con las disposiciones del inciso (c)
del Artículo 48.080. de este Capítulo, no resulta en una resolución de la
disputa y la diferencia entre las ofertas finales del asegurador y el proveedor
es mayor a mil dólares ($1,000.00), el asegurador y/o el proveedor fuera de la
red podrá iniciar un procedimiento de arbitraje para determinar el pago por los
servicios.
B. El arbitraje será vinculante para todas las partes y cumplirá con los
siguientes requisitos:
1.
La parte que solicita el arbitraje declarará su
oferta final y notificará a la otra parte de que está solicitando el
arbitraje. En respuesta a este aviso, la parte no solicitante informará a la
parte solicitante de su oferta final antes de que comience oficialmente el
arbitraje;
2.
el arbitraje se iniciará presentando una solicitud
en la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico;
3.
la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto
Rico contratará cada tres (3) años, mediante un procedimiento formal de
requerimiento de propuestas, con una o más entidades que tengan experiencia en
el arbitraje de costos de servicios médicos. Los árbitros serán árbitros
certificados por la Asociación Americana de Arbitraje (American Arbitration Association);
4.
el arbitraje consistirá en una revisión de
presentaciones por escrito, presentadas por ambas partes, las cuales incluirán
la oferta final del asegurador para el pago de la tarifa del proveedor fuera de
la red, realizada de conformidad con el inciso (c) del Artículo 48.080. de este
Capítulo, o una oferta más baja, y la oferta final del proveedor fuera de la
red por la tarifa que este aceptará del asegurador como pago; y
5.
el laudo del árbitro, el cual emitirá dentro de los
treinta (30) días siguientes a la presentación de la solicitud ante la Oficina
del Comisionado de Seguros e incluirá conclusiones por escrito, consistirá en
una de las dos cantidades presentadas por las partes como sus ofertas finales y
será vinculante para ambas partes. Los gastos y honorarios del árbitro se dividirán
en partes iguales entre las partes, excepto en situaciones en las que el
árbitro determine que el pago realizado por el asegurador no fue realizado de
buena fe, en cuyo caso el asegurador será responsable de todos los gastos y
honorarios. Cada parte será responsable de sus propios gastos, incluyendo los
legales, si los hubiere.
C. Al tomar su determinación, el árbitro considerará:
1.
El nivel de capacitación, educación y experiencia
del profesional de la salud;
2.
el cargo habitual del proveedor por servicios
comparables prestados dentro y fuera de la red con respecto a cualquier plan de
salud;
3.
las circunstancias y la complejidad del caso,
incluyendo el momento y lugar del servicio;
4.
características individuales del paciente; y
5.
tarifas comerciales razonables (“commercially
reasonable rates”), basado en las tarifas de los proveedores dentro de la red
en el área geográfica aplicable.
D. La cantidad otorgada por el árbitro será pagada dentro de los veinte (20)
días siguientes a la notificación del laudo del árbitro.
E. Este Artículo aplicará solo si la persona cubierta cumple con los
requisitos de autorización previa o de revisión aplicables del plan de salud, respecto
a la determinación de la necesidad médica de acceder a los beneficios para
pacientes hospitalizados o ambulatorios dentro de la red.
F.
Este Artículo no se aplicará a una persona cubierta
que, a sabiendas, voluntaria y específicamente, haya seleccionado un proveedor
fuera de la red para servicios médicos.
G. En el caso de que una entidad que proporciona o administre un plan de
salud autofinanciado elija estar sujeta a las disposiciones del Artículo 48.080.
de este Capítulo, según lo dispuesto en el inciso (D) del mismo, las
disposiciones de este Artículo se aplicarán de la misma manera que se aplican a
un asegurador. Si un plan autofinanciado no elige estar sujeto a las
disposiciones del Artículo 48.080. de este Capítulo, un miembro de ese plan podrá
iniciar un arbitraje, según lo dispuesto en las disposiciones del Artículo 48.100.
de este Capítulo.
Artículo 48.100.- Arbitraje;
Miembro de un Plan Autofinanciado
A. Si los intentos de negociar un reembolso por servicios entre un
proveedor de atención médica fuera de la red y un miembro de un plan
autofinanciado que no elige estar sujeto a la disposición del Artículo 48.080
de este Capítulo, no resultan en una resolución de la disputa dentro de los
treinta (30) días posteriores al envío de la factura al miembro del plan, este
último o el proveedor de atención médica fuera de la red, podrán iniciar un procedimiento
de arbitraje para determinar el pago de los servicios. Excepto en los casos en
que las negociaciones para el reembolso resulten en un acuerdo entre el
proveedor y el miembro del plan dentro de los treinta (30) días, ningún
proveedor cobrará ni intentará cobrar el reembolso y tampoco iniciará cualquier
procedimiento de cobro, hasta que presente una solicitud de arbitraje con la
Oficina del Comisionado de Seguros conforme a lo aquí dispuesto.
B. El arbitraje será vinculante para todas las partes y cumplirá con los
siguientes requisitos:
1.
El arbitraje iniciará con la presentación de una
solicitud en la Oficina del Comisionado de Seguros, la cual notificará a la
otra parte de que se ha iniciado el arbitraje y le informará sobre el
procedimiento;
2.
el árbitro contratado por la Oficina del
Comisionado de Seguros, de conformidad con del Artículo 48.090. de este
Capítulo, llevará a cabo el arbitraje conforme a lo dispuesto en este Artículo;
3.
el árbitro considerará la información suministrada
por ambas partes;
4.
el laudo del árbitro incluirá conclusiones por
escrito e incluirá la cantidad vinculante final que determine que es razonable
por el servicio, la cual incluirá una recomendación no vinculante de la
cantidad que sería razonable que la entidad que proporciona o administra el
plan de beneficios de salud autofinanciado contribuya al pago; y
5.
El laudo se emitirá dentro de los treinta (30) días
siguientes a la presentación de la solicitud ante la Oficina del Comisionado de
Seguros.
C. Los gastos y honorarios del árbitro se dividirán en partes iguales
entre las partes, a menos que el pago suponga una dificultad financiera para el
miembro del plan, en cuyo caso la Oficina del Comisionado de Seguros
establecerá un acuerdo con el árbitro para renunciar a esa parte del costo del
arbitraje. Cada parte será responsable de sus propios gastos, incluyendo los
legales, si los hubiere.
D. Al hacer una determinación, de conformidad con el inciso (B) de este
Artículo, el árbitro considerará:
1.
El nivel de capacitación, educación y experiencia
del profesional de la salud;
2.
el cargo habitual del proveedor de atención médica
por servicios comparables prestados dentro y fuera de la red con respecto a
cualquier plan de beneficios de salud;
3.
las circunstancias y la complejidad del caso particular,
incluida el momento y el lugar del servicio;
4.
características individuales del paciente;
5.
tarifas comerciales razonables (“commercially
reasonable rates”), basado en las tarifas de los proveedores dentro de la red
en el área geográfica aplicable; y
6.
el diseño de beneficios fuera de la red del plan de
salud del miembro y la cantidad que la entidad que proporciona o administra el
plan contribuye, en todo caso, al costo del servicio.
E. Este Artículo no aplicará a una persona cubierta que, a sabiendas,
voluntaria y específicamente, haya seleccionado un proveedor fuera de la red
para servicios médicos.
Artículo 48.110.- Publicidad
de Estadísticas Sobre Arbitrajes
En o antes del 31
de enero de cada año, el Comisionado de Seguros de Puerto Rico, compilará y pondrá
a disposición del público, en la página de Internet de su Oficina:
A. Una lista de todos los arbitrajes presentados de conformidad con los Artículos
48.090, y 48.100, de este Capítulo, entre el 1 de enero y el 31 de diciembre
del año anterior, incluido el porcentaje de todos los reclamos que fueron
resueltos mediante arbitraje.
1.
Para cada laudo de arbitraje, la lista incluirá,
pero no se limitará a:
i.
Si la decisión fue a favor del asegurador o del
proveedor fuera de la red;
ii.
las ofertas de arbitraje ofrecidas por cada parte y
el monto del laudo;
iii.
la categoría y la especialidad de práctica de cada
proveedor fuera de la red involucrado en el arbitraje, según corresponda; y
iv.
una descripción del servicio prestado y facturado.
2.
La lista no incluirá ninguna información que
identifique específicamente al proveedor, asegurador o la persona cubierta
involucrada en el arbitraje.
B. El número de quejas que recibió la Oficina del Comisionado de Seguros relacionadas
con los cargos de atención médica fuera de la red.
C. Cualquier otra información obtenida bajo las disposiciones de este
Capítulo que el Comisionado considere apropiado informar al público.
Artículo 48.120.- Avisos
Generales Sobre las Protecciones Bajo este Capítulo
A. Todo asegurador proporcionará a cada persona cubierta un aviso por
escrito, en la forma y manera que prescriba el Comisionado de Seguros, sobre
las protecciones brindadas a las personas cubiertas, de conformidad con este
Capítulo. El aviso incluirá información sobre cómo un consumidor podrá comunicarse
con la Oficina del Comisionado de Seguros para informar o impugnar un cargo
fuera de la red. Este aviso se publicará, además, en la página de Internet del
asegurador.
B. El Comisionado de Seguros colocará un aviso informativo en la página de
Internet de su Oficina sobre las protecciones proporcionadas en este Capítulo;
sobre cómo los consumidores pueden informar y presentar quejas ante la Oficina
en relación con los cargos fuera de la red; e información y orientación sobre
los procedimientos de arbitraje presentados, conforme al Artículo 48.100 de este
Capítulo.
Artículo 48.130.-
Auditorías de Redes de Proveedores
Toda aseguradora
que ofrezca un plan de cuido administrado realizará, anualmente, una auditoría
de su red de proveedores por una firma auditora privada independiente. La
auditoría será a cargo del asegurador y este deberá presentar los resultados de
la misma al Comisionado de Seguros. El Comisionado publicará los resultados de
la auditoría en la página de Internet de su Oficina.
Si la auditoría
contiene una determinación de que un asegurador no ha podido mantener una red
adecuada de proveedores, de acuerdo con la ley federal o estatal aplicable,
además de cualquier otra sanción o remedio disponible en ley federal o estatal,
se considerará una violación de este Capítulo y el Comisionado podrá iniciar
las acciones que considere apropiadas para garantizar su cumplimiento.
Artículo 48.140.- Prohibición
A. Constituirá una violación de este Capítulo el que un proveedor fuera de
la red, directa o indirectamente relacionado con un reclamo, renuncia a
sabiendas, reembolsa, da, paga u ofrece renunciar, reembolsa, da o paga todo o
parte del deducible, copago o coaseguro adeudado por una persona cubierta, de
conformidad con los términos del plan de salud de la persona cubierta, como un
incentivo para que dicha persona busque servicios de atención médica de ese
proveedor.
B. El inciso (A) anterior no aplicará a ninguna exención, reembolso,
obsequio, pago u oferta no prohibidos bajo las leyes federales relacionadas con
el fraude y el abuso con respecto a los costos compartidos con el paciente,
incluyendo, entre otros, en las disposiciones anti-soborno, auto-referidos y
reclamaciones falsas.
Artículo 48.150.-
Sanciones por Violaciones a las Disposiciones de este Capítulo
Toda persona o
entidad que viole cualquier disposición de este Capítulo, o las normas y
reglamentos adoptados para la aplicación de este, estará sujeta a una sanción conforme
a lo siguiente:
A. Toda facilidad de cuidado médico o asegurador que viole cualquier
disposición de este Capítulo, estará sujeto a una multa de no más de mil
dólares ($1,000.00) por cada violación. Cada día en que ocurra una infracción
será considerada como una infracción separada, hasta un máximo de multa de veinticinco
mil dólares ($25,000).
B. Toda persona o entidad no cubierta en el inciso (A) anterior que viole las
disposiciones de este Capítulo, será responsable de una multa no mayor de cien
dólares ($100.00) por cada violación. Cada día en que ocurra una infracción
será considerada como una infracción separada, hasta un máximo de multa dos mil
quinientos dólares ($2,500).
C. Al determinar que una persona o entidad no ha cumplido con las
disposiciones, incluyendo el pago de una multa, el Comisionado de Seguros podrá:
1.
En el caso de un asegurador, iniciar la acción que
determine apropiada;
2.
en el caso de una facilidad, remitir el asunto al Departamento
de Salud para que tome las medidas que el Secretario de Salud determine
apropiadas; y
3.
en el caso de un profesional de la salud, remitir
el asunto a la Junta Examinadora correspondiente para que tome las medidas que determine
apropiadas.
El Comisionado de
Seguros estará facultado para cobrar las multas aquí dispuestas a nombre del
Estado, mediante cualquier procedimiento sumario legal que estime prudente.
Artículo 48.160.-
Reglamentación
El Comisionado de Seguros
y el Secretario del Departamento de Salud de Puerto Rico, dictarán las reglas y
reglamentos que entiendan prudentes y necesarios para hacer efectiva cualquier disposición
de este Capítulo y para reglamentar sus propios procedimientos, siguiendo el
procedimiento establecido para ello en la Ley 38-2017, según enmendada,
conocida como “Ley de Procedimiento Administrativo Uniforme del Gobierno de
Puerto Rico”.
Artículo 48.170.-
Prohibición de Discrimen
En la
implementación de las disposiciones de este Capítulo, no se discriminará por
condición médica.”
Sección 3.- Separabilidad
Si
cualquier cláusula, párrafo, artículo, sección, inciso o parte de esta Ley
fuere declarada inconstitucional por un tribunal competente, la sentencia a tal
efecto dictada no afectará, perjudicará ni invalidará el resto de esta. El
efecto de dicha sentencia quedará limitado a la cláusula, párrafo,
artículo, sección, inciso o parte de esta que así hubiere sido declarada
inconstitucional.
Sección 4.- Vigencia
Esta ley comenzará
a regir a los sesenta (60) días después de su aprobación.
Notas Importantes:
1. Este
documento es una copia de la ley original cuando fue aprobada, no incluye
enmiendas posteriores.
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las Leyes del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, esta sujeto a las enmiendas
posteriores y a la integración de las enmiendas a la ley principal de las Leyes
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la comunidad. Siempre busque leyes posteriores para posibles enmiendas a esta
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