2024 LEYES DE PUERTO RICO 2024
Ley Núm. 169 del año 2024
(P. de la C. 303); 2024, ley 169
Para añadir un nuevo inciso (gg) al Artículo 7.010 y añadir un nuevo Capítulo 54 a la Ley Núm. 77 de 1957, Código de Seguros de Puerto Rico.
Ley Núm. 169 de 26 de agosto de 2024
Para añadir un nuevo inciso (gg) al Artículo 7.010 y añadir un nuevo Capítulo 54 a la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, conocida como “Código de Seguros de Puerto Rico”, a los fines de disponer para el registro de las entidades que interesen operar en Puerto Rico como terceros administradores y los derechos y responsabilidades de estas entidades y las normas que regulen la contratación con los aseguradores; y para otros fines relacionados.
EXPOSICIÓN DE MOTIVOS
La industria de Seguros en Puerto Rico, así como en otras jurisdicciones, se ha nutrido de los servicios que ofrecen los terceros administradores. Los terceros administradores se dedican, ya sea de forma directa o indirecta, a colaborar en las funciones que tradicionalmente le corresponde a los aseguradores u organizaciones de servicio de salud, que incluyen sin limitarse a cobrar primas, realizar ajustes y tramitar reclamaciones, así como realizar cualesquiera otras funciones de administración contratadas con el asegurador u organización de servicio de salud. En otras palabras, los aseguradores están delegando cada vez más en la figura de los terceros administradores las funciones inherentes al negocio de seguros que están autorizados a realizar.
Estos contratos de administración adquieren relevancia en la industria de seguros toda vez que realizan en representación del asegurador funciones abarcadoras, de gran complejidad y tecnicismo. Las funciones que están realizando los terceros administradores inciden en la prestación de servicios a los asegurados y en la solvencia del asegurador. A pesar de que la industria de seguros es una revestida de un alto interés público y cuenta con una reglamentación extensa, actualmente el Código de Seguros carece de normas claras y precisas para regular las contrataciones de estos Terceros Administradores.
La Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC, por sus siglas en inglés) ha promulgado una legislación modelo que provee un abarcador y probado mecanismo de reglamentación y fiscalización de las operaciones de los Terceros Administradores. La adopción de legislación basada en la legislación modelo de la NAIC presenta un esquema regulatorio uniforme para aquellos Terceros Administradores que operan en más de una jurisdicción. Además, y no menos importante, la adopción de la legislación modelo es una herramienta clave en los esfuerzos de la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico dirigidos a nuevamente lograr la acreditación de la NAIC para Puerto Rico.
Es por estas razones que esta Asamblea Legislativa ha identificado la necesidad de añadir un nuevo Capítulo 32A, basado en la legislación modelo de la NAIC para Terceros Administradores, para que forme parte del Código de Seguros de Puerto Rico y disponga para el registro de las entidades que interesen operar en Puerto Rico como terceros administradores y los derechos y responsabilidades de estas entidades y las normas que regulen la contratación con los aseguradores.
DECRÉTASE POR LA ASAMBLEA LEGISLATIVA DE PUERTO RICO:
Sección 1. - Añadir un nuevo inciso (gg) al Apartado (1) del Artículo 7.010 de la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, para que se lea como sigue:
“Artículo 7.010.- Derechos de presentación, licencia y otros.
(1) Como condición para quedar o continuar autorizado a gestionar o tramitar, o registrado para administrar, cualquier clase de seguro en Puerto Rico, las siguientes personas o entidades pagaran al Comisionado, no más tarde de la fecha de expiración de las licencias o certificados de autoridad, las aportaciones especificadas a continuación:
(a) …
…
(gg) Licencia Registro de Tercer Administrador…………………. $2,500.00
(2) …
…”
Sección 2.- Añadir un nuevo Capítulo 54 a la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, para que lea como sigue:
“Capítulo 54 - “Terceros Administradores”
Artículo 54.010.– Definiciones.
a. “Afiliada o afiliado” significa una persona que directa o indirectamente, a través de uno o más intermediarios, controla, es controlada por, o está bajo el control común de una persona especifica.
b. “Entidad” significa una corporación, asociación, sociedad, compañía de responsabilidad limitada u otra entidad jurídica.
c. “Colateral” significa fondos, cartas de crédito o cualquier artículo con valor económico propiedad del Pagador pero en poder de un asegurador o Tercero Administrador, en caso de que deba usarse para cumplir con las obligaciones de reembolso de primas o pérdidas de acuerdo con un contrato entre el asegurador o Tercero Administrador y el Pagador. El término incluye además los pagos anticipados de pérdidas anticipadas realizados antes del pago de las pérdidas, de conformidad con acuerdos en los que el reembolso no vence hasta después de que se hayan pagado las pérdidas.
d. “Control” (incluyendo los términos “controlado por” y “bajo control común con”) significa la posesión, directa o indirecta, del poder para dirigir o causar que se dirija la administración y las políticas de una persona, ya sea a través de acciones con derecho al voto, por contrato, que no sea un contrato comercial de bienes o para servicios que no sean de administración, o de cualquier otra manera, a menos que el poder sea el resultado de un cargo oficial o cargo corporativo ocupado por la persona. Se presumirá que existe control si alguna persona, directa o indirectamente, posee, controla, ostenta tener poder para votar, o posee apoderados que representan, el diez por ciento (10%) o más de las acciones con derecho a voto de cualquier otra persona. El Comisionado podrá determinar, mediante vista pública, y hacer determinaciones de hecho específicas para apoyar la determinación de que existe control, a pesar de la ausencia de una presunción a tal efecto.
e. “GAAP” significa principios de contabilidad generalmente aceptados en los Estados Unidos.
f. “Estado de domicilio” significa el Estado Libre Asociado de Puerto Rico.
g. “Tercero Administrador No Residente” significa un Tercero Administrador cuyo estado de origen es cualquier jurisdicción que no sea el Estado Libre Asociado de Puerto Rico.
h. “Pagador” significa un asegurador o un patrono que administra su plan de beneficios para sus empleados o el plan de beneficios para los empleados de un patrono afiliado bajo administración y control común.
i. “Persona” significa un individuo o una Entidad.
j. “Stop-loss insurance” significa un seguro que protege a un patrono u otra persona responsable por un plan de beneficios de vida o de salud propio contra las obligaciones del plan, excluyendo reaseguro.
k. “Tercero Administrador” significa una persona que, directa o indirectamente, suscriba, cobra cargos, colateral o primas, o ajuste o transe reclamaciones de residentes del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, en relación con la cobertura de vida, anualidad, salud o stop-loss, excepto que una persona no se considerará un Tercero Administrador si las únicas acciones de esa persona que de otro modo causarían que se considere un Tercero Administrador se encuentran entre las siguientes:
1. Una persona que trabaje para un Tercero Administrador en la medida en que las actividades de la persona están sujetas a la supervisión y control del Tercero Administrador;
2. Un patrono que administre su plan de beneficios para empleados o el plan de beneficios para empleados de un patrono afiliado bajo administración y control comunes;
3. La administración de un plan de beneficios para empleados bona fide establecido por un patrono o una organización de empleados, de conformidad con la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados de 1974 (ERISA, por sus siglas en inglés);
4. Una unión mientras administre un plan de beneficios para sus integrantes;
5. Un asegurador que administre la cobertura de seguros para sus tenedores de pólizas, suscriptores o tenedores de certificados, o los de un asegurador afiliado bajo administración y control común;
6. Un asegurador que directa o indirectamente suscriba, cobre cargos, colateral o primas de, o ajuste o transe reclamaciones a nombre de una persona que no sea su asegurado, suscriptor o tenedor de un certificado, y cuyo asegurador tenga su lugar principal de negocios en una jurisdicción en la que el asegurador esté autorizado y tenga licencia para suscribir tal línea de negocios;
7. Un asegurador que directa o indirectamente suscriba, cobre cargos, colateral o primas, o ajuste o transe reclamaciones, siempre que el asegurador tenga autorización para suscribir esa línea de negocios en el Estado Libre Asociado de Puerto Rico;
8. Un productor de seguros que realice actividades de solicitación u actividades relacionadas dentro del alcance de la licencia del productor;
9. Un acreedor que actúe en nombre de sus deudores con respecto al seguro que cubra una deuda entre el acreedor y sus deudores;
10. Un fideicomiso y sus fideicomisarios y agentes que actúen de acuerdo al fideicomiso establecido conforme a 29 USC sec. 186;
11. Un fideicomiso exento de contribuciones conforme a la Sección 501(a) del Código de Rentas Internas de los Estados Unidos y sus fideicomisarios que actúen en virtud de dicho fideicomiso, o un custodio y los agentes del custodio que actúen en virtud de una cuenta de custodia que cumpla con los requisitos de la Sección 401(f) del Código de Rentas Internas de los Estados Unidos;
12. Una cooperativa de ahorro y crédito o una institución financiera que esté sujeta a la supervisión o inspección de las autoridades bancarias federales o locales, o un prestamista hipotecario, cuando cobre o remita primas a productores de seguros con licencia o a productores de líneas limitadas o Pagadores autorizados en relación con pagos de préstamos;
13. Una emisora de tarjetas de crédito que le adelante o cobre primas o cargos de seguros a los dueños de dichas tarjetas de crédito luego de haber autorizado el cobro;
14. Una persona que ajuste o transe reclamaciones en el curso normal de la práctica como abogado y que no cobre cargos ni primas en relación con la cobertura de seguro;
15. Una persona con licencia como agente general o gerente en el Estado Libre Asociado de Puerto Rico siempre que actúe dentro del alcance de esa licencia; o
16. Una entidad que está afiliada a una aseguradora autorizada mientras actúa como Tercero Administrador para el negocio de seguros directo y asumido de una aseguradora afiliada.
l. “Suscribe” significa, pero no se limita a, la aceptación de solicitudes de individuo o de patrono para la cobertura de las personas y la planificación y coordinación general de un programa de beneficios.
m. “Solicitud Uniforme” significa la versión actual de la Solicitud Uniforme de NAIC para Terceros Administradores.
Artículo 54.020.– Requisito de Licencia.
Ninguna persona actuará como Tercero Administrador en el Estado Libre Asociado de Puerto Rico a menos que posea licencia para ello expedida por el Comisionado de conformidad con este Capítulo y los reglamentos aplicables, salvo que dicha persona esté exenta del requisito de autorización de conformidad con la Artículo 54.110, inciso G de este Capítulo. Esta prohibición no aplicará a una persona mientras esté empleada por o cuando esté contratado por un Tercero Administrador que posea una licencia bajo este Capítulo o esté exento de los requisitos de autorización de conformidad con la Artículo 54.110, inciso G de este Capítulo.
Artículo 54.030.– Retención de Información.
A. Un Tercero Administrador mantendrá y pondrá a la disposición del Pagador los libros y registros completos de todas las transacciones realizadas en nombre del Pagador. Los libros y registros se llevarán de acuerdo con normas prudentes de mantenimiento de registros de seguros y se mantendrán por un período no menor de cinco (5) años a partir de la fecha de su creación.
B. El Comisionado tendrá acceso a los libros y registros mantenidos por un Tercero Administrador para fines de examen, auditoría e inspección. Cualquier documento, material u otra información en posesión o control del Comisionado que haya sido proporcionado por un Tercero Administrador, Pagador, productor de seguros o un empleado o agente del mismo que actúe a nombre del Tercero Administrador, Pagador o productor de seguros, u obtenido por el Comisionado en una investigación será confidencial bajo ley y no estará sujeta a producción bajo ninguna ley de acceso a información, no estará sujeta a subpoenas ni estará sujeta a descubrimiento o será admisible como evidencia en cualquier acción civil privada. Sin embargo, el Comisionado está autorizado a utilizar dichos documentos, materiales u otra información para promover cualquier acción reglamentaria o legal iniciada como parte de las funciones oficiales del Comisionado.
C. Ni al Comisionado ni a cualquier otra persona que reciba documentos, materiales u otra información mientras actúa bajo la autoridad del Comisionado se les podrá compeler a testificar en ninguna acción civil privada relacionada con documentos, materiales o información confidenciales sujetos al inciso B de este Artículo.
D. Con el fin de mejorar el desempeño de sus funciones, el Comisionado podrá:
(1) compartir documentos, materiales u otra información, incluidos los documentos, materiales o información confidenciales y privilegiados sujetos al inciso B de este Artículo, con otras agencias reguladoras locales, federales e internacionales, con la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (National Association of Insurance Commissioners), sus afiliadas o subsidiarias y con las autoridades policiacas locales, federales e internacionales, siempre que el destinatario acepte mantener la confidencialidad y el estado privilegiado del documento, material u otra información;
(2) recibir documentos, materiales o información, incluyendo documentos, materiales o información confidencial y privilegiada de la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (National Association of Insurance Commissioners), sus afiliadas o subsidiarias, y de funcionarios reguladores y encargados de hacer cumplir la ley de otras jurisdicciones extranjeras o locales, y mantendrá como confidencial o privilegiado cualquier documento, material o información recibido con notificación o el entendimiento de que es confidencial o privilegiado según las leyes de la jurisdicción de la que procede el documento, material o información; y
(3) alcanzar acuerdos que rijan el uso compartido y el uso de información de acuerdo bajo este sub-inciso.
E. La divulgación de información al Comisionado en virtud de este Artículo o como resultado del intercambio de información autorizado bajo el inciso D de este Artículo, no se entenderá como que constituye una renuncia a cualquier privilegio aplicable o derecho de confidencialidad sobre dichos documentos, materiales o información.
F. No obstante acuerdo entre el Pagador y el Tercero Administrador que opere en sentido contrario, el Tercero Administrador conservará el derecho a un acceso continuo suficiente a los libros y registros para permitir que el Tercero Administrador cumpla con todas sus obligaciones contractuales con los asegurados, los reclamantes y el Pagador.
G. En caso de la terminación del acuerdo entre el Pagador y el Tercero Administrador, el Tercero Administrador podrá, por acuerdo escrito con el Pagador, transferir todos los registros a un Tercero Administrador nuevo en lugar de retenerlos por cinco (5) años. En tal caso, el Tercero Administrador nuevo deberá reconocer, por escrito, que es responsable de conservar los registros del Tercero Administrador anterior según lo dispuesto en el inciso A de este Artículo.
Artículo 54.040.– Autorización para Anuncios.
Un Tercero Administrador que se anuncie a nombre de su cliente solo puede utilizar anuncios o publicidad que haya sido previamente aprobado por escrito por el cliente. Un Tercero Administrador que mencione a cualquier cliente actual o anterior en sus anuncios o publicidad deberá obtener el previo consentimiento por escrito del cliente para ello.
Artículo 54.050.– Obligaciones del Pagador y el Tercero Administrador.
A. Ningún Tercero Administrador actuará como tal sin un acuerdo escrito entre el Tercero Administrador y el Pagador. El Tercero Administrador conservará una copia del acuerdo durante la duración del acuerdo y durante cinco (5) años luego de su terminación. El acuerdo deberá contener todas las disposiciones requeridas por este Artículo excepto en la medida en que el Tercero Administrador no realice todas las funciones a las que se hace referencia en este Artículo.
B. Un Pagador que utilice los servicios de un Tercero Administrador retendrá responsabilidad sobre los beneficios, cumplimiento con las disposiciones aplicables a las tasas de las primas, los procedimientos de colateral y reembolso, los criterios de suscripción y los procedimientos de pago de reclamaciones aplicables a la cobertura, así como sobre la obtención de reaseguro o el seguro de limitación de pérdidas, cuando sean aplicables. Las disposiciones relacionadas a estos asuntos, en la medida en que sean pertinentes a las funciones del Tercero Administrador, deberán ser acordadas por escrito por el Pagador y el Tercero Administrador.
C. Un asegurador que utilice los servicios de un Tercero Administrador será responsable de los actos del Tercero Administrador y será responsable de hacerle llegar al Comisionado los libros y registros del Tercero Administrador relevantes para el asegurador de ser pedido.
D. En caso de una disputa entre el Pagador y el Tercero Administrador con respecto a cuál de ellos deberá cumplir con una obligación legal con respecto a una póliza, certificado o reclamación sujeto al acuerdo escrito, el Pagador deberá cumplir con dicha obligación.
E. El Pagador tendrá la obligación de que sus programas administrados por un Tercero Administrador sean competentes y cumplan con esta Ley.
F. Cuando un Tercero Administrador, a nombre de una aseguradora, administra beneficios para empleados en relación con coberturas de vida, anualidades, salud y stop-loss de beneficios para más de cien (100) asegurados, suscriptores o reclamantes, la aseguradora deberá, al menos semestralmente, realizar una revisión de las operaciones del Tercero Administrador. Al menos una de dichas revisiones deberá incluir una auditoría in situ de las operaciones del Tercero Administrador. El costo de dichas revisiones o auditorías correrá a cargo del asegurador y no será reembolsado por el Tercero Administrador. Los requisitos de este inciso no aplicarán cuando el Tercero Administrador y el asegurador estén afiliados.
Artículo 54.060.– Cobro de Primas y Pago de Reclamaciones.
A. Todos los cargos de seguro, primas, colateral y reembolsos de pérdidas cobrados por un Tercero Administrador a nombre o para un Pagador, la devolución de primas o colateral recibidas de un Pagador, y cualquier fondo en poder del Tercero Administrador para el pago de reclamaciones, serán retenidos por el Tercero Administrador en calidad de fiduciario. Los fondos se remitirán de inmediato a la persona que tenga derecho a ellos o se depositarán de inmediato en una cuenta fiduciaria establecida y mantenida por el Tercero Administrador en una institución financiera asegurada por el Gobierno Federal. El Tercero Administrador rendirá estados periódicamente al Pagador detallando todas las transacciones realizadas por el Tercero Administrador relacionadas con el negocio del Pagador, y el acuerdo escrito entre el Pagador y el Tercero Administrador incluirá las especificaciones de este informe.
B. El Tercero Administrador conservará copias de todos los récords de cualquier cuenta fiduciaria mantenida o controlada por el Tercero Administrador y, a solicitud de un Pagador, deberá proporcionar al Pagador copias de los récords relacionados con los depósitos y retiros realizados en nombre del Pagador. Si los fondos depositados en una cuenta fiduciaria han sido recaudados a nombre de o para más de un Pagador, o para el pago de reclamaciones asociadas con más de una póliza, el Tercero Administrador mantendrá registros que registren claramente los depósitos y retiros de la cuenta a nombre de cada Pagador y relativo a cada asegurado.
C. El Tercero Administrador no pagará ninguna reclamación por medio de retiros de una cuenta fiduciaria en la que se depositen primas o cargos. Los retiros de una cuenta fiduciaria se realizarán según lo dispuesto en el acuerdo escrito entre el Tercero Administrador y el Pagador, y solo para los siguientes propósitos:
(1) Remitir a un Pagador con derecho a lo remitido;
(2) Depositar en una cuenta mantenida a nombre del Pagador;
(3) Transferir a y depositar en una cuenta de pagos de reclamaciones, con reclamaciones que sean pagadas según dispone el inciso D de este Artículo;
(4) Pagarle a un asegurado de póliza de grupo para remitírsele al Pagador con derecho a lo remitido;
(5) Pagarle al Tercero Administrador por sus comisiones, tarifas y cargos;
(6) Remitir devoluciones de prima a la persona o personas con derecho a dichas devoluciones de primas; y
(7) El pago a otros proveedores de servicio autorizados por el Pagador.
D. Todas las reclamaciones pagadas por el Tercero Administrador de los fondos recaudados a nombre o para un Pagador se pagarán solo según lo autorice el Pagador. Los pagos desde una cuenta mantenida o controlada por el Tercero Administrador para fines que incluyan el pago de reclamaciones solo se podrán realizar para los siguientes fines:
(1) Pagar reclamaciones válidas;
(2) Pagarle al Tercero Administrador u otro proveedor de servicios aprobado por el Pagador por gastos asociados con manejo de reclamaciones;
(3) Enviar al Pagador, o transferir a un Tercero Administrador sucesor según lo indique el Pagador, con el fin de pagar reclamaciones y gastos asociados; y
(4) Devolver fondos retenidos como colateral o pago anticipado, a la persona con derecho a esos fondos, cuando el Pagador determine que esos fondos ya no son necesarios para garantizar o facilitar el pago de reclamaciones y gastos asociados.
Artículo 54.070.– Compensación del Tercero Administrador.
Un Tercero Administrador no suscribirá un acuerdo con un Pagador cuyo efecto sea que los honorarios del Tercero Administrador sean contingentes sobre ahorros realizados en el pago de pérdidas cubiertas por el Pagador. Esta disposición no prohibirá que un Tercero Administrador reciba compensación basada en su desempeño por brindar servicios hospitalarios u otros servicios de auditoría, brindar atención manejada o servicios relacionados, o recibir compensación por gastos de subrogación.
Un Pagador no suscribirá un acuerdo con un Tercero Administrador en violación a esta disposición. Esta Artículo no impedirá que la compensación de un Tercero Administrador se compute a base de las primas o cargos recaudados, o la cantidad de reclamaciones pagadas o procesadas.
Artículo 54.080.– Divulgación de Cargos y Tarifas.
Cuando un Tercero Administrador realice un cobro, el motivo del cobro de cada artículo se divulgará al asegurado y cada artículo se desglosará por separado de cualquier prima. No podrán hacerse cargos adicionales por servicios en la medida en que el Pagador ya haya pagado por tales servicios.
El Tercero Administrador le informará al Pagador de todos los cargos, tarifas y comisiones que el Tercero Administrador reciba como resultado de los servicios que brinda al Pagador, incluyendo las tarifas o comisiones pagadas por los Pagadores que brindan reaseguro o seguro de stop-loss.
Artículo 54.090.– Entrega de Materiales a Asegurados.
Todas las pólizas, certificados, folletos, avisos de terminación u otras comunicaciones escritas entregadas por el Pagador al Tercero Administrador para su entrega a los asegurados o personas cubiertas deberán ser entregadas por el Tercero Administrador inmediatamente después de recibir las instrucciones del Pagador para entregarlas.
Artículo 54.100 – Licencia de Tercero Administrador.
Cuando un Tercero Administrador sea o esté organizado al amparo de las leyes del Estado Libre Asociado de Puerto Rico o cuando su lugar principal de negocios sea en el Estado Libre Asociado de Puerto Rico, el Tercero Administrador podrá designar al Estado Libre Asociado de Puerto Rico como su estado de origen y solicitar una licencia de Tercero Administrador. Cuando se trate de un Tercero Administrador que no esté organizado al amparo de las leyes del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, ni su lugar principal de negocios sea en el Estado Libre Asociado de Puerto Rico, y en su estado de origen no se haya adoptado legislación sustancialmente similar a este Capítulo, dicho Tercero Administrador podrá designar a Puerto Rico como su estado de origen y presentar su solicitud de licencia ante el Comisionado como tal.
Un Tercero Administrador que designe al Estado Libre Asociado como su estado de origen deberá solicitar la licencia utilizando la Solicitud Uniforme y designar a una persona como la persona de contacto del Tercero Administrador para las comunicaciones.
Si un Tercero Administrador designa al Estado Libre Asociado como su estado de origen porque ni su estado de incorporación ni el estado que es su lugar principal de negocios dentro de los Estados Unidos han adoptado una ley sustancialmente similar que rija los Terceros Administradores, pero si uno o ambos de estas jurisdicciones le han concedido una licencia al Tercero Administrador, entonces el Comisionado puede consultar con ese estado o estados y puede dar la debida consideración a cualquier hallazgo relevante realizado por ese estado o estados para evitar una revisión innecesariamente repetitiva de la solicitud.
La Solicitud Uniforme deberá incluir o ir acompañada de la siguiente información y documentos:
(1) Todos los documentos básicos organizacionales del solicitante, incluyendo artículos de incorporación, artículos de asociación, acuerdo de sociedad, certificado de nombre comercial, acuerdo de fideicomiso, acuerdo de accionistas y otros documentos aplicables y todas las enmiendas a dichos documentos.
(2) Los estatutos corporativos, reglas, reglamentos o documentos similares que regulan los asuntos internos del solicitante.
(3) Declaración jurada biográfica de NAIC para las personas que dirigen los asuntos del solicitante; incluyendo todos los integrantes de la junta de directores, la junta de fideicomisarios, el comité ejecutivo u otra junta o comité de gobierno; los principales en el caso de una corporación o los socios o integrantes en el caso de una sociedad, asociación o compañía de responsabilidad limitada; cualquier accionista o integrante que posea directa o indirectamente el diez por ciento (10%) o más de las acciones con derecho a voto, valores con derecho a voto o interés con derecho a voto del solicitante; y cualquier otra persona que ejerza control o influencia sobre los asuntos del solicitante.
(4) Estados financieros anuales auditados o informes de los dos (2) años fiscales más recientes que demuestren que el solicitante tiene un patrimonio neto positivo. Si el solicitante ha existido por menos de dos (2) años fiscales, la Solicitud Uniforme deberá incluir estados financieros o informes, certificados por un funcionario del solicitante y preparados de acuerdo con los GAAP, para cualquier año fiscal y para cualquier mes durante el año fiscal en curso para el cual se han completado dichos estados financieros o informes. Un informe financiero anual auditado preparado sobre una base consolidada deberá incluir una hoja de cálculo de consolidación o combinación de columnas que se presentará con el informe e incluirá lo siguiente: (a) los montos que se muestran en el informe financiero auditado consolidado se mostrarán en la hoja de cálculo; (b) los montos para cada entidad se expresarán por separado, y (c) se incluirán explicaciones sobre la consolidación y eliminación de asientos. El solicitante también deberá incluir cualquier otra información que el comisionado pueda requerir para revisar la situación financiera actual del solicitante.
(5) Una declaración que describa el plan comercial que incluya información sobre los niveles de personal y las actividades propuestas en el Estado Libre Asociado de Puerto Rico y en los Estados Unidos. El plan deberá proporcionar detalles que establezcan la capacidad del solicitante para proporcionar una cantidad suficiente de personal experimentado y calificado en las áreas de procesamiento de reclamos, mantenimiento de registros y suscripción; y
(6) Cualquier otra información pertinente que pueda ser requerida por el Comisionado.
Un Tercero Administrador con licencia o que solicite una licencia en virtud de este Artículo deberá poner a la disposición del Comisionado copias de todos los contratos con los Pagadores u otras personas que utilicen los servicios del Tercero Administrador para que las inspeccione.
Un Tercero Administrador con licencia o que solicite una licencia en virtud de este Artículo presentará sus cuentas, registros y archivos para ser inspeccionados, y pondrá a disposición a sus funcionarios para brindar información con respecto a sus asuntos, con la frecuencia que razonablemente lo requiera el Comisionado.
El Comisionado podrá negarse a emitir una licencia si determina que el Tercero Administrador o cualquier persona que dirija los asuntos del Tercero Administrador no es competente, confiable, económicamente responsable o de buena reputación personal y comercial, o ha tenido un seguro o un Certificado de Autoridad o licencia de Tercero Administrador denegada o revocada por causa por cualquier jurisdicción, o si el Comisionado determina que cualquiera de los motivos establecidos en el Artículo 54.130 de esta Ley existe con respecto al Tercero Administrador.
Una licencia emitida en virtud de este Artículo seguirá siendo válida, a menos que el Comisionado la suspenda o revoque, previa celebración de vista a tales efectos, mientras el Tercero Administrador continúe operando en el Estado Libre Asociado de Puerto Rico y cumpla con esta Ley.
Un individuo no puede calificar para una licencia de Tercero Administrador bajo este Artículo.
Un Tercero Administrador con licencia o que solicite una licencia bajo este Artículo deberá notificar al Comisionado dentro de los treinta (30) días de cualquier cambio material en su propiedad, control, persona de contacto para el Tercero Administrador u otro hecho o circunstancia que afecte su calificación para una licencia.
Artículo 54.110.– Terceros Administradores Foráneos.
A menos que un Tercero Administrador haya obtenido una licencia conforme al Artículo 54.100 de esta Ley, cualquier Tercero Administrador que desempeñe funciones de Tercero Administrador en el Estado Libre Asociado de Puerto Rico deberá obtener una licencia de Tercero Administrador Foráneo de acuerdo con este Artículo mediante la presentación ante el Comisionado de la Solicitud Uniforme, acompañada de una carta de certificación. En lugar de requerir que un Tercero Administrador presente una carta de certificación con la Solicitud Uniforme, el Comisionado puede verificar el certificado de autoridad o el estatus de la licencia del estado de origen del Tercero Administrador Foráneo a través de una base de datos electrónica mantenida por la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (National Association of Insurance Commissioners), sus afiliadas o subsidiarias.
Un Tercero Administrador no será elegible para una licencia de Tercero Administrador Foráneo bajo este Artículo si no posee un certificado de autoridad o licencia del estado de origen que sea un estado que haya adoptado alguna ley que aplique disposiciones sustancialmente similares a las contenidas en esta Ley para ese Tercero Administrador. Si la ley en el estado de origen del Tercero Administrador Foráneo no se extiende a seguros de stop-loss, pero si el estado de origen aplica disposiciones sustancialmente similares a las contenidas en esta Ley para ese Tercero Administrador Foráneo, entonces esa omisión no operará para descalificar al Tercero Administrador Foráneo de recibir una licencia de Tercero Administrador Foráneo en el Estado Libre Asociado de Puerto Rico.
Salvo por lo dispuesto en el inciso B de este Artículo y en el Artículo 54.130, el Comisionado deberá emitir una licencia de Tercero Administrador Foráneo al Tercero Administrador luego de haber recibido una solicitud completa.
Cada Tercero Administrador Foráneo deberá presentar anualmente una declaración que el certificado de autoridad o licencia de Tercero Administrador de su estado de origen sigue vigente y no ha sido revocado o suspendido por su estado de origen durante el año anterior, salvo que el Comisionado pueda verificar esta información mediante una base de datos electrónica mantenida por la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (National Association of Insurance Commissioners).
Al momento de presentar la declaración requerida bajo este Artículo o si el Comisionado le ha notificado al Tercero Administrador Foráneo que el Comisionado puede verificar el certificado de autoridad o estado de licencia del estado de origen del Tercero Administrador Foráneo a través de una base de datos electrónica, el Tercero Administrador Foráneo pagará un cargo de presentación según lo requiera el Comisionado.
Un Tercero Administrador con licencia o que solicite una licencia en virtud de este Artículo presentará sus cuentas, registros y archivos para ser inspeccionados, y hará que sus funcionarios estén disponibles al Comisionado para brindar información con respecto a sus asuntos.
Un Tercero Administrador Foráneo con licencia en su estado de origen no está obligado a tener una licencia de Tercero Administrador Foráneo en el Estado Libre Asociado de Puerto Rico si las funciones como Tercero Administrador en el Estado Libre Asociado de Puerto Rico se limitan a la administración de pólizas grupales o planes de seguro que tengan no más de cien (100) asegurados que residan en el Estado Libre Asociado de Puerto Rico.
Artículo 54.120.– Informe Anual y Cargos de Presentación.
Cada Tercero Administrador con licencia bajo el Artículo 54.100 deberá presentar ante el Comisionado un informe anual para el año calendario anterior en o antes del 30 de junio de cada año, salvo el Comisionado le conceda una extensión de tiempo por justa causa. El informe anual deberá incluir un estado financiero auditado realizado por un contador público autorizado independiente. Un informe financiero anual auditado preparado sobre una base consolidada deberá incluir una hoja de cálculo de consolidación o combinación de columnas que se presentará con el informe e incluirá lo siguiente: (a) los montos que se muestran en el informe financiero auditado consolidado se mostrarán en la hoja de cálculo; (b) los montos para cada entidad se expresarán por separado, y (c) se incluirán explicaciones sobre la consolidación y eliminación de entradas. El informe deberá tener la forma y contener los asuntos que prescribe el Comisionado y deberá ser suscrito ante notario por al menos dos (2) funcionarios del Tercero Administrador.
El informe anual deberá incluir los nombres completos y direcciones de todos los Pagadores con los que el Tercero Administrador mantuvo acuerdos vigentes durante el año fiscal anterior. Al momento de presentar su informe anual, el Tercero Administrador deberá pagar un cargo de presentación según lo requiera el Comisionado. El Comisionado revisará el informe anual presentado por cada Tercero Administrador en o antes del 1 de septiembre de cada año. Una vez completada su revisión, el Comisionado deberá:
(1) Emitir una certificación al Tercero Administrador indicando que el informe anual demuestra que el Tercero Administrador tiene un valor neto positivo según sus estados financieros auditados y que actualmente tiene licencia al día, o notando cualquier deficiencia encontrada en ese informe anual y estados financieros; o
(2) actualizar cualquier base de datos electrónica mantenida por la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (National Association of Insurance Commissioners), sus afiliadas o subsidiarias, indicando que el informe anual demuestra que el Tercero Administrador tiene un valor neto positivo según sus estados financieros auditados y cumple con la ley existente, o anotando cualquier deficiencia encontrada en el informe anual.
Artículo 54.130.– Bases para Denegar, Suspender o Revocar las Licencias.
A. El Comisionado denegará, suspenderá o revocará la licencia de un Tercero Administrador, o emitirá una orden de cese y desista al Tercero Administrador en caso de no estar debidamente licenciado, luego de habérselo notificado al Tercero Administrador y haberle dado la oportunidad de una vista administrativa, si el Comisionado determina que el Tercero Administrador:
(1) Está en una condición financiera no satisfactoria;
(2) Lleve a cabo métodos o prácticas comerciales que sean peligrosas o dañinas para los asegurados o el público; o
(3) No haya cumplido con una orden judicial de pago en su contra dentro de sesenta (60) días luego de que la determinación se haya vuelto final y firme.
B. El Comisionado podrá denegar, suspender o revocar la licencia de un Tercero Administrador, o emitir una orden de cese y desista en caso de no estar debidamente licenciado, luego de habérselo notificado al Tercero Administrador y haberle dado la oportunidad de una vista administrativa, si el Comisionado determina que el Tercero Administrador:
(1) Ha violado cualquier reglamento u orden del Comisionado o cualquier disposición del Código de Seguros de Puerto Rico;
(2) Se ha negado a ser inspeccionado o a presentar sus cuentas, registros y archivos para su inspección, o si cualquier persona que maneje los asuntos del Tercero Administrador, incluyendo los integrantes de su junta directiva, la junta de síndicos, el comité ejecutivo u otra junta de gobierno o comité; los principales en el caso de ser una corporación o los socios o integrantes en el caso de una sociedad, asociación o compañía de responsabilidad limitada; cualquier accionista o integrante que posea directa o indirectamente el diez por ciento (10%) o más de las acciones con derecho a voto, valores con derecho a voto o interés con derecho a voto del Tercero Administrador; y cualquier otra persona que ejerza control o influencia sobre los asuntos del Tercero Administrador; se haya negado a dar información con respecto a sus asuntos o se ha negado a cumplir cualquier otra obligación legal en cuanto a una inspección, cuando así lo requiera el Comisionado;
(3) Se ha negado, sin justa causa, a pagar las reclamaciones correspondientes o a realizar los servicios que surgen de sus contratos o, sin justa causa, ha hecho que los asegurados acepten menos de la cantidad que se les debe o ha hecho que los asegurados empleen abogados o presenten una demanda contra el Tercero Administrador o un Pagador al que representa para obtener el pago total o para transar dichas reclamaciones;
(4) Está obligado bajo esta Ley a obtener una licencia y no cumple con sus requisitos por lo cual se podría denegar la emisión de una licencia, a menos que el Comisionado haya emitido una licencia con conocimiento del incumplimiento y estaba autorizado a obviarlo;
(5) Si alguna de las personas responsables en manejar sus asuntos, incluyendo los integrantes de su junta directiva, su junta de fideicomisarios, su comité ejecutivo u otra junta o comité de gobierno; sus principales en el caso de una corporación o sus socios o integrantes en el caso de una sociedad, asociación o compañía de responsabilidad limitada; cualquiera de sus accionistas o integrantes que posean directa o indirectamente el diez por ciento (10%) o más de sus acciones con derecho a voto, valores con derecho a voto o interés con derecho a voto; y cualquier otra persona que ejerza control o influencia sobre sus asuntos; ha sido condenado por un delito grave, o se ha declarado culpable o nolo contendre, independientemente de si se retiró la adjudicación;
(6) Está suspendido o ha sido revocado en cualquier otro estado; o
(7) No ha presentado un informe anual oportunamente de conformidad con el Artículo 54.120, si es un Tercero Administrador local, o una declaración y cargos de presentación oportunamente, según corresponda, de conformidad con los incisos D y E del Artículo 54.110, si se trata de un Tercero Administrador Foráneo.
C. (1) El Comisionado, a su discreción, sin previo aviso y sin vista previa, podrá emitir una orden suspendiendo inmediatamente la licencia de un Tercero Administrador, o podrá emitir una orden de cese y desista cuando el Tercero Administrador no tiene una licencia, cuando el Comisionado determine que existe una o varias de las siguientes circunstancias:
(a) El Tercero Administrador está insolvente o inoperante;
(b) Se ha iniciado el procedimiento de nombramiento de un síndico, tutela, rehabilitación u otro procedimiento de delincuencia con respecto al Tercero Administrador en cualquier estado; o
(c) La condición financiera o las prácticas comerciales del Tercero Administrador representan una amenaza inminente para la salud pública, la seguridad o el bienestar de los residentes del Estado Libre Asociado de Puerto Rico.
(2) Cuando el Comisionado emita una orden conforme al párrafo (1) de este subinciso, el Comisionado le notificará al Tercero Administrador su derecho a solicitar una vista administrativa dentro de los diez (10) días de la fecha en que se reciba la notificación. Si se solicita una vista administrativa, el Comisionado la programará dentro de los diez (10) días a partir de la fecha en que se reciba la solicitud. Si no se solicita una vista administrativa y el Comisionado no ordena una, entonces la orden permanecerá en vigor hasta que el Comisionado la modifique o anule.
D. Si el Comisionado determina que existen uno o más motivos para la suspensión o revocación de una licencia emitida conforme a esta Sección, o para una orden de cese y desista, el Comisionado puede, en lugar de o además de la suspensión, revocación o cese y desista orden, imponer una multa al Tercero Administrador.”
F. Se prohíbe que un asegurador o pagador tenga control, según definido en este Capítulo, sobre un Tercero Administrador tales como una afiliada o a través de sus dueños, accionistas o integrantes. Tal violación conllevará la denegación, suspensión o revocación de la licencia como tercero Administrador. Se entenderá que se prohíbe tal control de forma directa o indirecta.
Sección 3.-Separabilidad.
Si cualquier disposición de esta Ley o su aplicación a cualquier persona o circunstancia fuere declarada nula, su nulidad no afectará otras disposiciones o aplicaciones de la Ley que puedan mantenerse en vigor sin recurrir a la disposición o aplicación anulada. Para este fin las disposiciones de esta Ley son separables.
Sección 4.-Reglamentación.
El Comisionado podrá promulgar mediante reglamento todo lo relacionado con lo dispuesto en esta Ley con sujeción a lo establecido en la Ley de Procedimiento Administrativo Uniforme o cualquier Ley posterior que sustituya la misma.
Sección 5.-Vigencia.
Esta Ley comenzará a regir a los noventa (90) días después de su aprobación.
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