Ley Núm. 142 del año 2020
(P. del S. 1658);
2020, ley 142
Para enmendar el Artículo 2.030, el Artículo
2.040 del Capítulo 2 y el Artículo 4.070 del Capítulo 4 de la Ley Núm. 194 de 2011,
Código de Seguros de Salud de Puerto Rico”; y enmendar el Artículo 5.02 de la
Ley Núm. 247 de 2004, Ley de Farmacia de Puerto Rico.
Ley Núm. 142 de 9 de octubre de 2020
Para enmendar el Artículo 2.030, el Artículo 2.040 del Capítulo 2
y el Artículo 4.070 del Capítulo 4 de la Ley 194-2011, según enmendada,
conocida como “Código de Seguros de Salud de Puerto Rico”; y enmendar el
Artículo 5.02 de la Ley 247-2004, según enmendada, conocida como “Ley de
Farmacia de Puerto Rico” a los fines de prohibir que el criterio del médico sea
alterado por la aseguradora, requerirle a las aseguradoras una cubierta
inmediata temporera para que el paciente no se quede desprovisto de sus
medicamentos hasta que se resuelva su reclamación, requerir una orientación
completa a los pacientes o asegurados cuyos medicamentos recetados son
denegados para despacho; y para otros fines relacionados.
EXPOSICIÓN DE MOTIVOS
El Gobierno de Puerto Rico tiene la responsabilidad de procurar un
sistema de salud robusto, el cual atienda las necesidades de nuestro pueblo de
una manera ágil y eficiente. Es nuestro compromiso salvaguardar el bienestar y
los derechos del paciente reforzando y facilitando el acceso a los servicios de
salud. Por otro lado, constituye política pública de esta Administración
retener a nuestros profesionales de la salud para que nuestra gente reciba los
mejores servicios y de igual forma implementar políticas de justicia social
para los más desventajados.
La Ley 194-2011, según enmendada, conocida como “Código de Seguros
de Salud de Puerto Rico” incide sobre un sinnúmero de áreas de gran relevancia
en la industria de los seguros de salud, tales como la regulación de planes
médicos grupales e individuales, las organizaciones de servicios de salud, los
sistemas de prestación de servicios, la prohibición de prácticas desleales, los
procedimientos de querellas de las organizaciones de seguros de salud o
aseguradoras, la suficiencia de las redes de proveedores, y los planes médicos
para personas no asegurables, entre otros asuntos. Específicamente, esta Ley regula
el manejo de medicamentos de receta por parte de las organizaciones de seguros
de salud o aseguradoras y establece las normas que deben seguir para atender
las reclamaciones o querellas de los pacientes ante una denegatoria de cubierta
de un medicamento. La antedicha Ley interactúa con la Ley 247-2004, según
enmendada, conocida como “Ley de Farmacia de Puerto Rico” en cuanto al proceso
de dispensación de medicamentos en las farmacias.
A los fines de satisfacer las necesidades actuales tanto de los
pacientes o beneficiarios a quienes se les deniegan medicamentos, como de los
profesionales de la salud que expiden las recetas y brindan los demás servicios
de salud reconocidos por la comunidad médica a la luz de los medios modernos de
comunicación y enseñanza, es necesario enmendar la legislación antes expuesta.
En la actualidad, las aseguradoras no proveen cubierta para permitir el
despacho de medicamentos hasta que el paciente cumpla los requisitos del
procedimiento para solicitarle la aprobación de excepciones médicas. Esto se
traduce a que el paciente en ocasiones no reciba, ni el medicamento de receta,
ni una orientación completa o información responsable sobre los motivos por los
cuales se les deniega el despacho de sus medicamentos cuando el medicamento
requiere aprobación de excepción médica. Esta situación retrasa el tratamiento
del paciente, lo cual, en muchos casos, provoca que se exacerbe su enfermedad o
condición, al punto de requerir una visita a sala de emergencias u
hospitalización.
Por otro lado, la Ley 194-2011, supra, establece unos
criterios de revisión clínica que condicionan el proceso de revisión requerido
para determinar la necesidad médica e idoneidad de los servicios provistos por
los profesionales de la salud, incluyendo la prescripción de medicamentos. Las
aseguradoras, en la mayoría de las ocasiones, utilizan lo relacionado al cumplimiento
de estos criterios por parte del profesional de la salud en el proceso de
diagnóstico y tratamiento como subterfugio para detener el pago por servicios
ya prestados. A tales fines, esta legislación aclara que en ninguna
circunstancia la discreción médica al recetar un medicamento o proveer un
servicio de salud reconocido por las normas generalmente aceptadas por la
comunidad médica, puede ser alterada por los criterios de revisión clínica
utilizados por la organización de seguros de salud o aseguradora.
Con el propósito de que no se causen daños al paciente por no
recibir sus medicamentos de receta en la farmacia debido a trabas en el proceso
de reclamación establecido por la aseguradora, y reforzar el ciclo de ingreso
de los profesionales de la salud, es que promulgamos esta Ley. De esta forma se
garantiza al paciente el acceso oportuno a los servicios de salud, además de
beneficiar y detener el éxodo de nuestros profesionales de la salud.
DECRÉTASE POR LA ASAMBLEA LEGISLATIVA
DE PUERTO RICO:
Sección 1.- Se enmienda el Artículo 2.030
del Capítulo 2 de la Ley 194-2011, según enmendada, conocida como “Código de
Seguros de Salud de Puerto Rico”, para que lea como sigue:
“Artículo 2.030-Definiciones.
…
A.
…
E.
“Criterios de revisión clínica” significa los
procedimientos escritos para el cernimiento, los resúmenes de las decisiones,
los protocolos clínicos y las guías de práctica que usa la organización de
seguros de salud o asegurador para determinar la necesidad médica e idoneidad
del servicio de cuidado de la salud. Estas guías de práctica no son
obligatorias para el Profesional de la salud en el ejercicio de sus funciones
cuando provea algún servicio de cuidado de la salud a tenor con las leyes
estatales, federales y reglamentos correspondientes; y siempre y cuando el
servicio provisto sea reconocido por las normas
generalmente aceptadas de la práctica médica y de la salud, a la luz de los
medios modernos de comunicación y enseñanza. El diagnóstico profesional será
criterio rector y exclusivo para determinar el tratamiento a seguir en un
paciente. Por lo tanto, el criterio profesional no podrá ser alterado por la
aseguradora. No obstante lo anterior, las disposiciones de este inciso deberán
cumplir con las leyes y regulaciones federales sobre el tema.
F.
…”
Sección 2.- Se
enmienda el Artículo 2.040 del Capítulo 2 de la Ley 194-2011, según enmendada,
conocida como “Código de Seguros de Salud de Puerto Rico”, para que lea como
sigue:
Las disposiciones del Código de Seguros de Puerto Rico serán de
aplicación a los planes médicos y a las entidades reguladas por este Código, en
todo aquello que no sea incompatible con las disposiciones de éste.
Nada de lo dispuesto en este Código se entenderá como una enmienda o
derogación a las leyes, reglamentos o procedimientos que administran, de
conformidad con sus leyes habilitadoras, la Oficina del Procurador del Paciente
o la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES).
Los aseguradores que contraten con la ASES para ofrecer, mercadear o
administrar el Plan de Salud del Gobierno (PSG) cumplirán con los requisitos y
disposiciones de este Código, además, cumplirán con los requisitos y las
disposiciones legales, reglamentarias y contractuales establecidas por ASES,
con excepción de los asuntos relativos a la autorización o licencia requerida
para hacer negocios de seguros en Puerto Rico, aquellos pertinentes al
cumplimiento y fiscalización con este Código, y aquellos pertinentes a la
solvencia económica, para los cuales será de aplicación el Código de Seguros de
Puerto Rico y este Código.
Sección 3.- Se
enmienda el Artículo 4.070
del Capítulo 4 de la Ley 194-2011, según enmendada, conocida como “Código de Seguros
de Salud de Puerto Rico”, para que lea como sigue:
“Artículo
4.070.- Requisitos y Procedimientos para la Aprobación de Excepciones Médicas.
A.
…
B.
La organización de seguros de salud o
asegurador que provee beneficios de medicamentos de receta, el PBM o cualquier
otra entidad a la que se le haya delegado la administración de servicios de
farmacia, tendrá la obligación de ofrecer cubierta inmediata temporera para una
receta inicial del medicamento recetado durante el proceso de solicitud de
excepciones médicas y hasta que notifique por escrito su determinación final, cuando el médico o profesional de la
salud que expidió la receta haga constar por escrito que el medicamento de
receta solicitado es médicamente necesario para el tratamiento de la enfermedad
o condición de la persona cubierta o asegurado; aun cuando dicho medicamento de
receta sea de los cuales se excluya del formulario de medicamentos del plan
médico de la persona cubierta o asegurado o esté sujeto a un procedimiento de
manejo de medicamentos de receta que se establecen en este Artículo. La
organización de seguros de salud o asegurador que provee beneficios de
medicamentos de receta, el PBM o cualquier otra entidad a la que se le haya
delegado la administración de los servicios de farmacia, deberá pagar a la
farmacia la receta inicial del medicamento despachado, en lo que la aseguradora
adjudica la cubierta del medicamento recetado. La
farmacia podrá presentar una factura electrónica a la aseguradora para el pago
de la receta inicial de medicamentos despachadas y la aseguradora tendrá la
obligación de aceptar la facturación electrónica y no podrá requerir una
factura física o de papel como condición para el pago. De manera que, en
ninguna circunstancia, la persona cubierta o asegurado, se quedará desprovista
de su medicamento de receta mientras está en un proceso de solicitud de
excepciones médicas conforme lo establece este Artículo, o la presentación de
una querella a tenor con el Capítulo sobre Procedimientos Internos de Querellas
de las Organizaciones de Seguros de Salud o Aseguradores de este Código. Esta
norma para una cubierta temporera de las recetas iniciales de medicamentos
recetados no afectará las regulaciones existentes sobre medicamentos en
transición. No obstante lo anterior, las disposiciones
de este inciso deberán cumplir con las leyes y regulaciones federales sobre el
tema.
Toda organización de seguros de salud o asegurador que provee
beneficios de medicamentos de receta, manejador o administrador de beneficios
de farmacia o cualquier entidad a la que se le haya delegado la administración
o manejo de los servicios o beneficios de farmacia, incluirán en el cálculo o
en el requisito de la contribución o costo compartido (“cost sharing,
out-of-pocket maximun”), cualquier pago, descuento o partida que forme parte de
un programa de asistencia financiera, plan de descuentos, cupones, o cualquier
aportación ofrecida al asegurado por el manufacturero. Estas partidas se
considerarán en beneficio exclusivo del paciente en el cálculo de su
aportación, gastos de bolsillo, copagos, co-aseguros, deducible o en el
cumplimiento con requisitos de aportación compartida. Estas aportaciones,
descuentos y cupones del manufacturero estarán disponibles y podrán ser
utilizados en todos los proveedores de salud, conforme a los requisitos del
programa, sin importar el lugar de adquisición del descuento o cupón. Se
prohíbe el uso del acumulador de beneficios, maximizador o cualquier otro
programa similar que tenga el efecto de implementar una restricción a la
responsabilidad establecida en este inciso.
C.
(1) La persona …
D.
(1) Al recibo …
E.
(1) El
procedimiento de solicitud de excepciones médicas que se dispone en este
Artículo requerirá que la organización de seguros de salud o asegurador que
provea beneficios de medicamentos de receta, el PBM o cualquier otra entidad a
la que se le haya delegado la administración de los servicios de farmacia, tome
la determinación respecto a una solicitud presentada y notifique dicha
determinación a la persona cubierta o asegurado, o a su representante personal,
con la premura que requiera la condición médica de la persona cubierta o
asegurado, pero en ningún caso la notificación podrá excederse de cuarenta y
ocho (48) horas desde la fecha del recibo de la solicitud, o de la fecha del
recibo de la certificación, en el caso que la organización de seguros de salud
o asegurador solicite la misma conforme al apartado B(2), cual fuere posterior
de las fechas. En el caso de medicamentos controlados este término no deberá
exceder de las veinticuatro (24) horas.
(2) …
F.
(1) Si se...
G.
(1) Toda…
H. No se…
I. No se …
J. No se…”
Sección 4.- Se enmienda el Artículo 5.02 de la Ley 247-2004, según
enmendada, conocida como “Ley de Farmacia de Puerto Rico”, para que lea como
sigue:
“Artículo
5.02.- Dispensación de medicamentos de receta.
(a)
…
(o) Las farmacias tendrán la obligación de
proveerle a los pacientes la información completa y precisa sobre las razones
para la denegación del despacho de cualquier medicamento o medicina de receta.
(p) El Secretario dispondrá por reglamento
las normas, requisitos y procedimientos necesarios para implementar lo
dispuesto en este Artículo en un término de sesenta días desde la aprobación de
la Ley.”
Sección 5.- Se ordena a la Administración de Seguros de Salud (ASES) que,
mediante reglamento, adopte las enmiendas contenidas en esta Ley, para que
apliquen de igual manera para el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico. El
cumplimiento con los dispuesto en esta Ley estará sujeto a las mismas sanciones
dispuestas por incumplimiento con las normas establecidas en el Código de Seguros
de Salud de Puerto Rico.”
Sección 6. - Separabilidad.
Si cualquier
cláusula, párrafo, subpárrafo, oración, palabra, letra, artículo, disposición,
sección, subsección, título, capítulo, subcapítulo, acápite o parte de esta Ley
fuera anulada o declarada inconstitucional, la resolución, dictamen o sentencia
a tal efecto no afectará, perjudicará, ni invalidará el remanente de esta Ley.
El efecto de dicha sentencia quedará limitado a la cláusula, párrafo,
subpárrafo, oración, palabra, letra, artículo, disposición, sección,
subsección, título, capítulo, subcapítulo, acápite o parte de la misma que así
hubiere sido anulada o declarada inconstitucional. Si la aplicación a una
persona o a una circunstancia de cualquier cláusula, párrafo, subpárrafo,
oración, palabra, letra, artículo, disposición, sección, subsección, título,
capítulo, subcapítulo, acápite o parte de esta Ley fuera invalidada o declarada
inconstitucional, la resolución, dictamen o sentencia a tal efecto no afectará
ni invalidará la aplicación del remanente de esta Ley a aquellas personas o
circunstancias en las que se pueda aplicar válidamente. Es la voluntad expresa
e inequívoca de esta Asamblea Legislativa que los tribunales hagan cumplir las
disposiciones y la aplicación de esta Ley, aunque se deje sin efecto, anule,
invalide, perjudique o declare inconstitucional alguna de sus partes, o aunque
se deje sin efecto, invalide o declare inconstitucional su aplicación a alguna
persona o circunstancia.
Sección 7.- Supremacía.
Las
disposiciones de esta Ley prevalecerán sobre cualquier otra disposición general
o específica de cualquier otra ley o reglamento del Gobierno de Puerto Rico que
sea inconsistente con esta Ley.
Sección 8: Aplicación prospectiva
Las
disposiciones de esta Ley serán de aplicación prospectiva y no menoscabarán
ninguna obligación contractual contraída con anterioridad a la presente Ley.
Sección 9.
–Vigencia.
Esta Ley
comenzará a regir sesenta (60) días después de su aprobación.
Notas Importantes:
1. Este
documento es una copia de la ley original cuando fue aprobada, no incluye
enmiendas posteriores.
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